domingo, 29 de abril de 2018

{CCII #2]: DERMATITE ATÓPICA


 DERMATITE ATÓPICA


INTRODUÇÃO
A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória cutânea crônica de etiologia multifatorial que se manifesta clinicamente sob a forma de eczema. A DA, em geral, apresenta antecedentes pessoais ou familiares e é caracterizada por eritema mal definido, edema e vesículas no estágio agudo e, no estágio crônico, por placa eritematosa bem definida, descamativa e com grau variável de liquenificação. Além disso, os enfermos compartilham de xerodermia e prurido.
Os indivíduos apresentam predisposições hereditárias para desenvolver resposta de hipersensibilidade imediata mediada por anticorpos da classe IgE. Neste contexto, a presença de eczemas em topografia característica, o prurido, a história pessoal ou familiar de asma, rinite alérgica e conjuntivite, e/ou DA e o caráter repetitivo das lesões durante a infância são os critérios maiores para o diagnóstico de DA.

EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da DA aumentou nas últimas três décadas. Embora possa se manifestar em qualquer período etário, 60% dos casos de DA ocorrem no primeiro ano de vida. A DA assume forma leve em 80% das crianças acometidas, e em 70% dos casos há melhora gradual até o final da infância. Além disso, através de pesquisas mundiais - Estudio Internacional de Sibilancia en el Lactente, EISL e International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) – observou-se a prevalência de eczemas flexurais (sintoma de alta especificidade para diagnóstico de DA) em escolares e adolescentes. Para escolares, a prevalência variou entre 1,5% (Irã) e 20,9% (Suécia). Já para adolescentes, a prevalência oscilou entre 1,3% (China) e 19,4% (Etiópia). No Brasil, a prevalência média de eczema flexural foi 6,8% para os escolares, e 4,7% para os adolescentes. Essas variações podem ser explicadas pela questão fenotípica, ou seja, interação do genótipo com os fatores externos. Em todas as localidades a prevalência foi maior entre os escolares, confirmando o caráter de acometimento infantil dessa patologia.

FATORES DE RISCO
Fatores ambientais influentes são: exposição materna durante a gestação (estresse materno e exposição passiva ao tabaco); agentes irritantes (sabão e detergentes que agridem e interferem na barreira cutânea); mudanças climáticas (calor influencia na respiração; exposição à radiação UV); poluentes atmosféricos (os poluentes atmosféricos ainda não foram identificados como fatores de risco reais para a DA; admite-se que atuariam diretamente na pele por ligar-se ao estrato córneo, sendo metabolizados ou mesmo penetrando a epiderme e ganhariam a circulação sistêmica via capilares dérmicos); poluentes intradomiciliares (material de construção, de limpeza e de combustão); dieta (em crianças e adolescentes o uso de dieta pobre em vegetais, frutas, peixes, e azeite tem sido associado à maior prevalência de DA e outras doenças alérgicas).
A marcha atópica refere-se à história das doenças alérgicas, já que as doenças alérgicas compartilham aspectos genéticos e fisiopatológicos de sensibilização a alérgenos e predomínio de Th2. Nesse contexto, nas crianças, há um sensibilização ao leite de vaca e amendoim, levando à vômitos e diarreia; depois um sensibilização aos aeroalérgenos (ácaros e animais); e por fim, infecções virais às vias aéreas superiores. Portanto, importantes evidências contribuem para que a DA se torne um fator de risco importante para asma, uma vez que 69% das crianças nascidas em famílias com dois membros atópicos ou que tinham IgE total elevada em sangue de cordão umbilical apresentaram DA. Destas, 50% desenvolveram alergia respiratória aos cinco anos de idade.
Na predisposição genética foi descoberto o “primeiro linkage com uma região do cromossoma 3q21, e o segundo linkage com relação entre DA ou DA associada à asma com três regiões: 1q21, 17q25 e 20p. Além disto, estes estudos mostraram também associação da IgE sérica total com as seguintes regiões: 3q21, 5q31 e 16q”. Ademais, foi identificado genes da sinalização do tipo de Th2 , o qual na categoria dermatológica temos os genes LAMA351, TMEM79, filagrina-2 (FLG2). Por fim, estudos recentes estão relacionando a via de sinalização da vitamina D e alguns polimorfismos no seu receptor e no CYD27A1 à gravidade da DA. Portanto, esses estudos iniciais comprovam a relação genética com a predisposição à dermatite atópica.

ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia desfruta de duas teorias, que são a combinação para a explicação da DA: alteração da barreira da pele, juntamente com alterações imunológicas que desencadeariam processos inflamatórios a irritantes e alérgenos.

DISFUNÇÃO DE BARREIRA
As barreira cutânea tem proteção mecânica relacionada com o modelo de tijolo e argamassa (Michaels et al, em 1975), o qual diz que a integridade da pele está envolvida na relação dos queratinócitos (tijolo) e a camada lipídica (argamassa), formando um “muro” de proteção. Além disso, a filagrina é a chave para a integridade da pele, uma vez que está relacionado aos queratinócitos, matriz lipídica e pH. A filagrina é responsável pelo alinhamento dos queratinócitos, seus metabólitos (ácido urânico -AC- e ácido pirrolidona carboxílico -PCA) fazem parte do Fator de Hidratação Natural (FHN) no estrato córneo, juntamente com a matriz lipídica, e ajudam a manter o pH ácido da epiderme, a qual possibilita a presença de bactérias residentes. Portanto, a hidratação da pele está envolvida com o manto lipídico, fatores ambientais, pH médio 5, flora bacteriana e FHN.
Entretanto, qualquer alteração dos fatores envolvidos na hidratação desenvolve a xerodermia e, possivelmente, uma DA. Nesse contexto, estudos mostram que mutação com perda do gene da filagrina afetam 20% a 50% dos pacientes com DA, produzindo o risco maior em desenvolver a doença. Essa alteração atua no desalinhamento do estrato córneo, diminuição dos metabólitos no FHN e alteração do pH, juntamente com a flora residente. Portanto, temos a filagrina como prevenção dupla: física e modulante da proliferação do S. aureus.

ALTERAÇÕES IMUNES
A partir da ruptura da barreira física, uma resposta inata é ativada para evitar invasões bacterianas. A partir da estimulação de TLRs (Toll like receptors), ocorre a indução da liberação de agentes antimicrobianos, citocinas e quimiocinas que aumentam a força das junções intercelulares.
Estudos têm demonstrado que pacientes com DA, tem a função dos TLRs reduzida. Clinicamente, a pele aparentemente não lesada de pacientes com DA, exibe infiltrado de células T.
Usualmente, a exposição constante a patógenos leva ao desenvolvimento de uma resposta Th2, com a liberação de citocinas IL-4, IL-13, IL-31. Células dendríticas tornam-se ativadas pelo reconhecimento de antígenos, induzindo respostas Th1, Th2, Th17 e Th22 em lesões agudas de DA. O mecanismo de troca de classe (switching) de classe IgE também induz a maturação de DCs/LCs que expressam receptor de alta afinidade para IgE e sua capacidade de formar respostas imunes adaptativas e de induzir o recrutamento de células inflamatórias. As citocinas derivadas de vários subtipos de células T modificam gradualmente a doença, de fase não-lesional para fase crônica. Ao início da doença aguda, as citocinas Th2 e Th22, tais como IL-4, IL-13 e IL-22, de conjuntamente com a IL-17 de Th17, contribuem para a inibição da diferenciação epidérmica de produtos génicos (tais como, filagrina [FLG], loricrina e corneodesmosina). O grande aumento de IL-31 induz prurido grave, o que agrava a deficiência de barreira. IL-22 contribui para hiperplasia epidérmica e leva ao aumento de peptídeos antimicrobianos, como S100 e beta-defensina humana (hBD), juntamente com IL-17.
Na fase crônica da dermatite atópica, a resposta do tipo Th1 é predominante. As células Th1 produzem IFN-gama que ativam fagócitos, conferindo proteção contra agentes patogênicos. IFN-gama está envolvido na manutenção da função barreira da pele, já que induz a expressão regulada de hBD-2/3 e da quimiocina CCL20 em queratinócitos em cultura, o que sugere sua ação na maturação/diferenciação de queratinócitos.

FATORES DESENCADEANTES
- Agentes infecciosos: Os pacientes acometidos com DA têm maior predisposição e susceptibilidade a infecções e colonizações por microrganismos patogênicos, o que pode agravar o quadro de DA. A ação deficiente da imunidade inata contra esses microrganismos está ligada a diversos fatores, como alterações no pH da pele e deficiência de peptídeos antimicrobianos.  Entre os principais patógenos estão o Staphylococcus aureus (acomete cerca de 90% dos pacientes com DA) e fungos do gênero Malassezia.
- Alérgenos alimentares: A associação de DA com alergias alimentares é prevalente em cerca de 30% das crianças acometidas pelos quadros de eczema. Os principais alérgenos envolvidos são: clara de ovo, leite de vaca e trigo.
-Aeroalérgenos: Observações clínicas indicam que aeroalérgenos são fatores desencadeantes relevantes em pacientes com DA. Os aeroalérgenos mais comumente relacionados a essa condição são derivados de ácaros das espécies Dermatophagoides pteronyssinus e D. farinae. O mofo pode ser outro fator desencadeante.
- Autoantígenos: Essa ideia é apoiada devido ao fato de terem sido observadas respostas mediadas por IgE a diversos antígenos proteicos humanos. Outra sustentação é a da existência de similaridades moleculares entre alguns alérgenos ambientais e certas proteínas humanas.
- Neuro-psico-imunológicos: Acredita-se que em até 70% dos pacientes com DA, existe uma relação da patologia com estresse. Foi demonstrado que o sistema neuroendócrino encontra-se aumentado na pele de pacientes.

HISTOLOGIA
Recentemente, a Organização Mundial de Alergias (WAO), definiu que doenças atópicas são aquelas caracterizadas pela sensibilização por anticorpos do tipo IgE. Contudo, existe uma forma de dermatite não IgE associada (dermatite atopifórmica). Porém, acredita-se que a forma não associada a níveis séricos de anticorpos IgE seja um estágio transicional para a dermatite associada a IgE, ao menos em crianças.
A histologia de ambas as formas de dermatite citadas são muito similares àquela de dermatite alérgica de contato, o que acaba por não ter impacto fundamental no diagnóstico de DA. O aspecto clínico “normal” da pele de pacientes com DA contém um infiltrado escasso de células T no espaço perivascular, sugerindo inflamação branda. Lesões cutâneas papulares agudas são caracterizadas por edema intercelular das células da epiderme (espongiose), principalmente graças a ruptura de desmossomos, com a formação de microvesículas. Células de Langerhans são presentes principalmente quando existe lesão e exibem moléculas de IgE associadas às suas superfícies, caso a forma da dermatite seja associada a IgE. A paraqueratose é bastante comum sobre as áreas de espongiose, provavelmente devido a uma aceleração do movimento dos queratinócitos para a superfície. Na derme, ocorre infiltrado de monócitos-macrófagos, além de um infiltrado linfocítico que consiste principalmente na presença de células T de memória. Eosinófilos são vistos nas lesões agudas, mas basófilos e neutrófilos são raramente presentes. Ademais, mastócitos podem ser observados em vários estágios de degranulação.
As lesões crônicas liquenificadas são caracterizadas por hiperplasia epidérmica, hiperqueratose e espongiose mínima. Na epiderme, há um aumento das DC carreadoras de IgE e, na derme, um aumento do número de macrófagos. Percebe-se maior número de mastócitos, em estágios mais avançados de degranulação. Apesar de não serem muito visíveis, acredita-se que eosinófilos também estejam presentes devido a testes de imunocromatografia que detectaram proteína eosinofílica catiônica e proteína eosinofílica básica principal.











 Espongiose (Eczema Agudo)













Eczema Agudo












Eczema Crônico


QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A forma de apresentação da DA varia desde formas localizadas até as disseminadas. A lesão clássica é o eczema (inflamação cutânea), com os achados: eritema, vesículas, pápulas, escamas,crostas e liquenificação. A dermatite atópica acomete principalmente lactentes e crianças.
Do nascimento até o sexto mês de vida é caracterizada por prurido intenso e lesões cutâneas com eritema, pápulas, vesículas e formação de crostas,que se localizam na face e poupam o maciço central.
A fase pré-puberal da DA ocorre a partir dos 2 anos até a puberdade e é caracterizada principalmente por lesões nas regiões flexurais dos joelhos e cotovelos. É importante destacar que nesta fase, 60% dos pacientes apresentam melhora considerável e até mesmo desaparecimento total das lesões.
 Nos quadros de DA em adultos, observa-se quadro clínico semelhante ao de lactentes, porém com aumento do grau de liquenificação das lesões. Pacientes adultos que tenham sido acometidos por DA grave na infância tem mais predisposição à reincidência.
O diagnóstico da dermatite atópica é essencialmente clínico, sendo seus principais sintomas o prurido intenso associado a pelo menos três dos seguintes sintomas: pele seca nos últimos 12 meses, rinite ou asma, início dos sintomas antes dos 2 anos de idade, lesões em regiões flexuriais e dermatite em regiões flexuriais visíveis.
 A biopsia é pouco útil, sendo as principais características a espongiose, formação de vesículas, exocitose de linfócitos, e, eventualmente, acantose.

















Pacientes com dermatite atópica na fase infantil, lesões eritematosas com pápulas, vesículas e crostas.














Dermatite atópica com lesões eczematosas com liquenificação em regiões flexurais cubitais e poplíteas.














Dermatite atópica na fase adulta no tornozelo com intensa liquinificação

Diagnóstico diferencial: A dermatite atópica se assemelha a várias dermatoses, como dermatites seborreica e de contato. Por isso o diagnóstico diferencial, junto com a anamnese, é importante.

Critérios de gravidade: A apresentação clínica da dermatite atópica varia de uma forma mais leve a uma forma mais grave e isso é medido através de um escore, que avaliará os sinais e sintomas da doença. Esse escore é chamado Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) e ele considera 3 características: a extensão da doença, a gravidade da lesão e os sintomas subjetivos. A pontuação varia de 0 a 103, sendo que menor de 25 representa uma forma leve. Já entre 25 e 50 a doença é considerada moderada e maior que 50 já é uma forma grave da dermatite. Há também outro escore, o EASI (Eczema Score and Severity Index). A diferença é que esse seundo escore elimina os sintomas subjetivos, permitindo uma melhor avaliação da gravidade das lesões.

A avaliação laboratorial é um passo importante para identificar os agentes causadores da dermatite atópica. Esses métodos de avaliação serão descritos a seguir:

- Contagem de eosinófilos no sangue periférico e níveis séricos de IgE total: A elevação de eosinófilos e níveis séricos de IgE são uma característica da dermatite atópica. O papel dos eosinófilos no processo da doença é incerto, porém sabe-se que eles, quando ativados, depositam grandes quantidades de proteínas extracelulares na pele. Já o papel do IgE é bem confuso entre os especialistas. A maioria dos pacientes apresentam níveis séricos elevados de IgE, fazendo com que alguns autores relacionem isso com a maior gravidade da doença. Porém outros autores dizem não existir essa relação, pois a maioria dos pacientes com idade de início tardio da doença (cerca de 30% de dos pacientes com DA) nunca será sensibilizado, não apresentando níveis de IgE elevados no sangue.

- Teste cutâneo de leitura imediata – É um método simples, fácil, rápido e barato de identificar anticorpos da classe IgE e pode ser utilizado em todos os pacientes, sem restrição de idade. O TCLI positivo a um determinado alimento indica apenas sensibilização ao mesmo, e não necessariamente a sua participação na DA. Entretanto, se o resultado for negativo, afasta em praticamente 90% sua participação na gênese da DA. Os principais alérgenos alimentares são o leite de vaca, a clara de ovo, o amendoim e a soja.

- Determinação dos níveis séricos de IgE específica a alérgenos – A DA pode estar associada tanto a alergia respiratória como a alergia alimentar. Estima-se que um terço das DA moderadas a graves sejam associadas a alergia alimentar (AA). O método mais usado para determinar a AA é o imunofluorescência enzimática - ImmunoCAP® (Thermo Fisher Scientifics, Uppsala, Suécia). Com o avanço da tecnologia molecular foi possível investigar a sensibilização direcionada aos componentes constituintes da fonte alergênica, utilizando proteínas recombinantes ou puras. Esse método permite a identificação mais precisa do alérgeno envolvido, além da possibilidade de uma reação com moléculas estruturalmente semelhantes, os panalérgenos. Infelizmente, seu custo elevado limita bastante seu uso, ficando restrito apenas àqueles com DA grave.

- Teste de contato para atopia – É um procedimento novo para a identificação de alérgenos provocadores de lesões eczematosas nos pacientes com DA. Ao contrário do TCLI, esse método permite detectar sensibilização relevante na ausência de IgE específica. A resposta positiva ao APT representa a expressão de reação imunológica mediada por linfócitos T ou uma reação de fase tardia mediada por IgE. Podem seu utilizados alérgenos de várias origens, como fungo, ácaro, alimentos e pólens. O método consiste em introduzir, na pele, proteínas intactas e mantendo-a lá por algumas horas e, depois, analisar os resultados. O APT é um exame promissor para detecção de alérgenos que desencadeiam crises de DA, e pode ser útil nos casos de DA grave e de difícil controle. Porém, por ser um exame novo, necessita ainda de muitos estudos.

- Provocação oral com alimentos (duplo-cego, placebo controlado) - Depois de dieta com exclusão de alérgenos, os alimentos suspeitos ou placebo são administrados em doses crescentes. O período de observação de reações depende da história clínica, apontando para reações IgE mediadas ou não IgE mediadas, variando desde horas, até vários dias nos mecanismos que envolvem imunidade celular. Há necessidade da padronização dos procedimentos utilizados nas provocações orais com alimentos, para que seja possível a comparação dos resultados entre diferentes centros e entre diferentes populações, em protocolos científicos. A principal indicação de uma provocação oral é a suspeita dos pais ou do médico de que os sintomas sejam relacionados à ingestão de determinado grupo de alimentos, o que pode ser comprovado pelo teste duplo cego controlado por placebo. Pacientes com história de reações imediatas graves e sistêmicas à ingestão de alimentos, não devem ser desencadeados por via oral.

TRATAMENTO
O primeiro passo no controle da dermatite atópica é a educação do paciente e seus familiares, esclarecendo sobre a doença e orientando o tratamento. Além disso, existem 3 pilares no cuidado ao paciente com DA. São eles: Afastamento de fatores irritantes e desencadeantes; hidratação adequada e continuada da pele; e controle da inflamação e prurido com medicamentos.

1. Identificação e eliminação de fatores desencadeantes

Diversos irritantes e alérgenos podem estar envolvidos na piora da dermatite atópica, como detergentes, sabões, roupas sintéticas, etiquetas, poluentes, produtos químicos e condições extremas de temperatura e umidade. Portanto, alguns cuidados devem ser tomados, como utilizar sabão de glicerina neutro para roupa em geral; as roupas novas devem ser lavadas para reduzir a concentração de formaldeído e outros irritantes; o vestuário, de preferência, deve ser 100% de tecido de algodão; sabonetes e xampus a base de aveia e sem perfume; banho rápido com temperatura amena e não são recomendados banhos de imersão. Além disso, é necessário instituir medidas visando controlar aeroalérgenos, aos quais o paciente tem sensibilização com evidência clínica, como medidas ambientais anti-ácaros. No caso dos alérgenos alimentares, a história deve ser detalhada visando encontrar alimentos suspeitos de estarem relacionados com o quadro de dermatite atópica e, assim, evitá-las.

2. Hidratação

É umfator essencial na prevenção e controle da dermatite atópica. Sua ação primordial é restabelecer a barreira cutânea, evitando a perda exagerada de água. Os hidratantes essencialmente de aveia são os mais recomendados, nas peles mais ressecadas os petrolados podem ser associados a óleos. Evitar o uso de hidratantes com uréia, corantes e perfumes.

3. Tratamento medicamentoso

Algumas medicações são bastante úteis, tais como:

-Corticoesteróides (CE) - Reduzem a inflamação e o prurido.
-Anti-histamínicos orais: Possuem efeito sedativo em lactentes e pré-escolares, são preferencialmente recomendados. Outras gerações de anti-histamínicos, como a loratadina e a cetirizina, demonstraram ser eficazes no controle do prurido.

-Inibidores da calcineurina: Ao inibir a calcineurina, impede-se a transcrição das interleucinas inflamatórias (IL-2, IL-4, IL-5, IL-10) e a ativação das células T, que desempenham importante função no transtorno imunológico desta doença. Ex: Tacrolimo e Pimecrolino.

3.1.Tratamento medicamentoso avançado

A utilização de inibidor de leucotrienos (montelucaste) em pacientes com dermatite atópica com discreta resposta ao tratamento com antihistamínicos e CE tópicos mostrou-se útil em reduzir o prurido, melhorar o padrão do sono e diminuir a extensão das lesões. Nos casos em que as medidas preventivas e a medicação tópica mais agressiva não funcionam adequadamente para obter o controle do processo inflamatório, considera-se a utilização de imunomoduladores sistêmicos, como a ciclosporina, azatioprina, interferon-gamma ou imunoglobulina endovenosa em altas doses.

REFERÊNCIAS
SIMÃO, Hélio Miguel. Atualização em dermatite atópica. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/dermatite_atopica.pdf>
Acesso em: 29 de abril de 2018

ASBAI. Guia prático de atualização em dermatite atópica - Parte I: etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Consenso_-_Dermatite_Atopica_-_vol_1_n_2_a04__1_.pdf> Acesso em: 29 de abril de 2018

BIEBER, Thomas. Atopic dermatitis. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2883413/> Acesso em: 29 de abril 2018

EMANUEL, Patrick. Eczema pathology. Disponível em: <https://www.dermnetnz.org/topics/eczema-pathology> Acesso em: 29 de abril de 2018

quarta-feira, 25 de abril de 2018

[CC II: #1] IMPETIGO

Introdução
O impetigo é uma infecção cutânea que ocorre frequentemente na infância, pode ser causada pelo Staphylococcus aureusStreptococcus pyogenes ou ambos.  A transmissão ocorre por contato direto com o microrganismo, podendo ser passada facilmente de pessoa a pessoa, o que o torna um problema de saúde pública, principalmente nas escolas onde acomete crianças, em idade pré-escolar e escolar, devido a convivência em aglomerações e em ambientes com má higiene. Existem duas formas de apresentação do impetigo, a forma bolhosa e não bolhosa. A forma bolhosa é importante, pois tem como diagnóstico diferencial as doenças bolhosas da infância, como pênfigo vulgar, dermatite herpetiforme, e também doenças como eritema polimorfo e síndrome da pele escaldada estafilocócica, as causadas nesta forma da doença são vesiculares superficiais solitárias que rapidamente aumentam de tamanho e formam bolhas friáveis com líquido amarelo que pode tornar turvo e purulento, quando rompem forma-se uma base eritematosa onde posteriormente se forma crosta, é mais frequente em recém nascidos. Em contrapartida a forma não bolhosa predomina na face e membros e caracteriza-se por uma lesão inicial superficial máculo-papular eritematosa, que evolui rapidamente para vesícula e pústula, com posterior formação de crosta melicérica. Pode também ser pruriginoso, tendo como uma de suas principais características o fato de ser habitualmente indolor e sem repercussão sistémica. Essa infecção predomina em climas quentes e úmidos (verão), higiene precária, ambientes fechados e meios econômicos desfavorecidos

Definições
Impetigo é uma infecção cutânea, altamente contagiosa, causada por duas bactérias diferentes: o Staphylococus aureus,que podem formar colônias na pele e narinas de pessoa saudáveis, e o Streptococus pyogenes ,que habita normalmente nossa pele, boca e trato respiratório superior. De maneira geral, essas bactérias não fazem mal algum ao hospedeiro, no entanto, uma queda no sistema de defesa do organismo, um ferimento superficial na pele, ou mesmo lesões provocadas por outras doenças de pele podem servir de porta de entrada para as bactérias. Embora possa acometer pessoas de qualquer idade, o impetigo é mais comum em crianças entre dois e seis anos, especialmente nos meses mais quentes e úmidos do ano e em ambientes com condições de higienes precárias. O contagio pode ocorrer através do contato direto com as feridas ou com gotículas de secreção nasal de pessoas infectadas ou, ainda, por objetos contaminados (roupas pessoais e de cama, brinquedos). O período de incubação varia de quatro a dez dias, fase em que o paciente pode transmitir a doença, apesar de não apresentar nenhum sinal de infecção.

Tipos de Impetigo
O impetigo bolhoso é exclusivamente causado por Staphylococcus aureus, associando-se à infecção pelo S. aureus fagótipo II (normalmente tipo 71) e acontece principalmente no recém-nascido e em crianças na idade pré-escolar. Ocorre em aproximadamente 10% de todos os casos de impetigo. As lesões começam como vesículas que se transformam em bolhas com conteúdo inicialmente amarelo claro. Geralmente, não existe eritema perilesional e o sinal de Nikolsky está ausente. As bolhas se rompem rapidamente e deixam uma superfície vermelha, úmida, com posterior formação de crostas finas e acastanhadas. Uma forma particularmente grave de impetigo bolhoso é a Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS) e outra forma de apresentação menos grave, é a escarlatina estafilocócica.








O impetigo não bolhoso é classicamente considerado uma infecção por Streptococcus pyogenes (beta hemolítico do grupo A), dados mais recentes têm demonstrado um papel crescente de Staphylococcus aureus na etiologia do impetigo não bolhoso. As lesões típicas começam na face, especialmente ao redor do nariz e da boca, mas que também pode surgir nos membros inferiores, em pele previamente traumatizada. Inicia-se por uma lesão maculopapular eritematosa que evolui para vesícula e pústula, que rompem rapidamente, formando crostas melicéricas de cor de mel com fundo eritematoso. O prurido é ocasional, não há dor nem repercussões sistêmicas. Ocorre principalmente em crianças sendo causadas após lesões por traumas ou por contato direto.









HISTOPATOLOGIA
Segundo alguns estudos, o patógeno S.aureus produz uma toxina de hidrolisa uma das adesões moleculares da pele: a desmogleína-1, presente nos desmossomos dos queratinócito do estrato granular da epiderme. Nesse sentido, as toxinas do S. aureus são um grande fator de virulência, causando a dissociação das células da epiderme na formação das bolhas, sendo elas denominadas toxinas esfoliativas e proteases. Existem pelo menos dois tipos dessas toxinas, a Toxina Esfoliativa A, que causa o impetigo bolhoso, e a Toxina Esfoliativa B, responsável pela Síndrome da Pele Escaldada (Síndrome de Ritter), existe diferenças clínicas e histológicas entre o impetigo não- bulboso e essa síndrome.
As bactérias estimulam uma resposta local da resposta inata da barreira da pele, o que resulta na inflamação epidérmica e dérmica e na formação de exsudato seroso e crostas, compostas por neutrófilos, soro e resto celulares decorrentes da ruptura das pústulas. Por isso, na microscopia, é evidente a acumulação de neutrófilos no estrato córneo, resultando na formação de uma pústula subcórnea, podendo também identificar bactérias nesses locais. Os cocos gram positivos podem ser encontradas tanto nos neutrófilos quanto extracelularmente, sendo possível ver a migração de neutrófilos pela camada de malpighi.
No impetigo contagioso, há a formação de vesículas pustulosas- devido ao acúmulo de neutrfilos e exsudatos- que surgem nas camadas superiores da epiderme, na camada granular, acima ou inferior a ela. Também pode haver células cantolíticas- células da camada espinhosa que sofreram hidrólise de suas moléculas de adesão intracelular, ficando soltas nas lacunas da epiderme- no assoalho dessas vesículas. Pode-se visualizar também um infiltrado moderado de neutrófilos e células linfoides na acima na camada superior da derme.
No impetigo bolhoso, assim como no contagioso, a bolha pode se estender da epiderme até a camada granulosa, havendo ainda presença de células acantolíticas. Além disso, na região superior da derme, há infiltrado de células polimorfonucleares , encontradas menos frequentemente no impetigo não-bolhoso.


Nessa microscopia do impetigo contagiosa, é possível identificar o infiltrado de neutrófilos na camada superior da epiderme formando a pústula subcórnea e  neutrófilos na camada superior da derme.


Nas lâminas acima, é possível perceber a acantólise, o infiltrado de neutrófilos na camada subcórnea, o espessamento da camada córnea e a formação de crostas.

Nessa lâmina, identificamos pela coloração Gram, uma colônia de bactérias no estrato córneo.



Diagnóstico
O diagnóstico se baseia no aspecto clínico das lesões. Em casos atípicos ou que não estão respondendo adequadamente a terapêutica, tenta-se o isolamento da bactéria a partir da cultura de material colhido da base da lesão, após a remoção da crosta. Então realiza-se coleta de material (pus ou secreção) para realização de exames bacterioscópicos e cultura para bactérias. A forma ideal de coletar o material é encontrar uma pústula íntegra e, após limpeza local, romper a pústula com uma pequena agulha estéril e coletar o pus com cotonete estéril. O diagnóstico diferencial com o impetigo de origem estafilocócica não demostra dificuldades, já que este se apresenta com lesões bolhosas maiores e crostas mais finas. Além disso, o diagnóstico diferencial para iododerma e bromoderma, varicela, queimadura e herpes simples, devem ser feitos.

Tratamento
O primeiro passo referente ao tratamento é a retirada das crostas e a limpeza das lesões com água e sabonete. Quando há poucas lesões, utilizam-se antibióticos locais duas vezes ao dia (neomicina creme, gentamicina creme, mupirocina 2% creme, ácido fusídico 2% creme). Se houver muitas lesões utilizam-se antibióticos sistêmicos, sendo as cefalosporinas orais de primeira geração (cefalexina e cefadroxil) ou a penicilina, os primeiros recomendados. Em pacientes alérgicos as cefalosporinas e a penicilina, macrolídeos, como azitromicina, eritromicina, claritromicida, também podem ser usados. Oxacilina (4 a 12 g/dia) via intravenosa, dividida em quatro a seis doses ou clindamicina 1200 a 2400 mg/dia, dividida em três ou quatro doses poderão ser utilizadas nos casos graves.

Prevenção
As medidas preventivas incluem o pronto cuidado higiênico logo após pequenos ferimentos ou picadas de insetos, limpar as feridas da pele e evitar a “coçadura” de lesões prévias para não acontecer a contaminação secundária. Higiene pessoal, em especial lavagem de mãos, higiene das roupas de cama, uso de toalhas de banho individual, orienta-se a troca da roupa pessoal diariamente, e dessa forma que a roupa depois de lavada seja secada ao sol e se possível passada a ferro, quanto mais seca a pele do paciente menor é o risco de contrair a infecção. Recomenda-se também o tratamento imediato dos casos iniciais e dessa forma desinfecção de ferimentos ou machucaduras. Em caso de epidemias dever-se-á impor, principalmente em creches, higiene rigorosa, em especial da lavagem das mãos

Referências
MELLO, V; POLIZEL, J; OMETTO, H. Impetigo bolhoso disseminado, Diagnóstico & tratamento, São Paulo, v.19, p 125-128, jul-set 2014.
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