[CC II: #1] IMPETIGO

Introdução

O impetigo é uma infecção cutânea que ocorre frequentemente na infância, pode ser causada pelo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou ambos.  A transmissão ocorre por contato direto com o microrganismo, podendo ser passada facilmente de pessoa a pessoa, o que o torna um problema de saúde pública, principalmente nas escolas onde acomete crianças, em idade pré-escolar e escolar, devido a convivência em aglomerações e em ambientes com má higiene. Existem duas formas de apresentação do impetigo, a forma bolhosa e não bolhosa. A forma bolhosa é importante, pois tem como diagnóstico diferencial as doenças bolhosas da infância, como pênfigo vulgar, dermatite herpetiforme, e também doenças como eritema polimorfo e síndrome da pele escaldada estafilocócica, as causadas nesta forma da doença são vesiculares superficiais solitárias que rapidamente aumentam de tamanho e formam bolhas friáveis com líquido amarelo que pode tornar turvo e purulento, quando rompem forma-se uma base eritematosa onde posteriormente se forma crosta, é mais frequente em recém nascidos. Em contrapartida a forma não bolhosa predomina na face e membros e caracteriza-se por uma lesão inicial superficial máculo-papular eritematosa, que evolui rapidamente para vesícula e pústula, com posterior formação de crosta melicérica. Pode também ser pruriginoso, tendo como uma de suas principais características o fato de ser habitualmente indolor e sem repercussão sistémica. Essa infecção predomina em climas quentes e úmidos (verão), higiene precária, ambientes fechados e meios econômicos desfavorecidos

Definições

Impetigo é uma infecção cutânea, altamente contagiosa, causada por duas bactérias diferentes: o Staphylococus aureus,que podem formar colônias na pele e narinas de pessoa saudáveis, e o Streptococus pyogenes ,que habita normalmente nossa pele, boca e trato respiratório superior. De maneira geral, essas bactérias não fazem mal algum ao hospedeiro, no entanto, uma queda no sistema de defesa do organismo, um ferimento superficial na pele, ou mesmo lesões provocadas por outras doenças de pele podem servir de porta de entrada para as bactérias. Embora possa acometer pessoas de qualquer idade, o impetigo é mais comum em crianças entre dois e seis anos, especialmente nos meses mais quentes e úmidos do ano e em ambientes com condições de higienes precárias. O contagio pode ocorrer através do contato direto com as feridas ou com gotículas de secreção nasal de pessoas infectadas ou, ainda, por objetos contaminados (roupas pessoais e de cama, brinquedos). O período de incubação varia de quatro a dez dias, fase em que o paciente pode transmitir a doença, apesar de não apresentar nenhum sinal de infecção.

Tipos de Impetigo

O impetigo bolhoso é exclusivamente causado por Staphylococcus aureus, associando-se à infecção pelo S. aureus fagótipo II (normalmente tipo 71) e acontece principalmente no recém-nascido e em crianças na idade pré-escolar. Ocorre em aproximadamente 10% de todos os casos de impetigo. As lesões começam como vesículas que se transformam em bolhas com conteúdo inicialmente amarelo claro. Geralmente, não existe eritema perilesional e o sinal de Nikolsky está ausente. As bolhas se rompem rapidamente e deixam uma superfície vermelha, úmida, com posterior formação de crostas finas e acastanhadas. Uma forma particularmente grave de impetigo bolhoso é a Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS) e outra forma de apresentação menos grave, é a escarlatina estafilocócica.

O impetigo não bolhoso é classicamente considerado uma infecção por Streptococcus pyogenes (beta hemolítico do grupo A), dados mais recentes têm demonstrado um papel crescente de Staphylococcus aureus na etiologia do impetigo não bolhoso. As lesões típicas começam na face, especialmente ao redor do nariz e da boca, mas que também pode surgir nos membros inferiores, em pele previamente traumatizada. Inicia-se por uma lesão maculopapular eritematosa que evolui para vesícula e pústula, que rompem rapidamente, formando crostas melicéricas de cor de mel com fundo eritematoso. O prurido é ocasional, não há dor nem repercussões sistêmicas. Ocorre principalmente em crianças sendo causadas após lesões por traumas ou por contato direto.

HISTOPATOLOGIA

Segundo alguns estudos, o patógeno S.aureus produz uma toxina de hidrolisa uma das adesões moleculares da pele: a desmogleína-1, presente nos desmossomos dos queratinócito do estrato granular da epiderme. Nesse sentido, as toxinas do S. aureus são um grande fator de virulência, causando a dissociação das células da epiderme na formação das bolhas, sendo elas denominadas toxinas esfoliativas e proteases. Existem pelo menos dois tipos dessas toxinas, a Toxina Esfoliativa A, que causa o impetigo bolhoso, e a Toxina Esfoliativa B, responsável pela Síndrome da Pele Escaldada (Síndrome de Ritter), existe diferenças clínicas e histológicas entre o impetigo não- bulboso e essa síndrome.

As bactérias estimulam uma resposta local da resposta inata da barreira da pele, o que resulta na inflamação epidérmica e dérmica e na formação de exsudato seroso e crostas, compostas por neutrófilos, soro e resto celulares decorrentes da ruptura das pústulas. Por isso, na microscopia, é evidente a acumulação de neutrófilos no estrato córneo, resultando na formação de uma pústula subcórnea, podendo também identificar bactérias nesses locais. Os cocos gram positivos podem ser encontradas tanto nos neutrófilos quanto extracelularmente, sendo possível ver a migração de neutrófilos pela camada de malpighi.

No impetigo contagioso, há a formação de vesículas pustulosas- devido ao acúmulo de neutrfilos e exsudatos- que surgem nas camadas superiores da epiderme, na camada granular, acima ou inferior a ela. Também pode haver células cantolíticas- células da camada espinhosa que sofreram hidrólise de suas moléculas de adesão intracelular, ficando soltas nas lacunas da epiderme- no assoalho dessas vesículas. Pode-se visualizar também um infiltrado moderado de neutrófilos e células linfoides na acima na camada superior da derme.

No impetigo bolhoso, assim como no contagioso, a bolha pode se estender da epiderme até a camada granulosa, havendo ainda presença de células acantolíticas. Além disso, na região superior da derme, há infiltrado de células polimorfonucleares , encontradas menos frequentemente no impetigo não-bolhoso.

Nessa microscopia do impetigo contagiosa, é possível identificar o infiltrado de neutrófilos na camada superior da epiderme formando a pústula subcórnea e  neutrófilos na camada superior da derme.

Nas lâminas acima, é possível perceber a acantólise, o infiltrado de neutrófilos na camada subcórnea, o espessamento da camada córnea e a formação de crostas.

Nessa lâmina, identificamos pela coloração Gram, uma colônia de bactérias no estrato córneo.

Diagnóstico

O diagnóstico se baseia no aspecto clínico das lesões. Em casos atípicos ou que não estão respondendo adequadamente a terapêutica, tenta-se o isolamento da bactéria a partir da cultura de material colhido da base da lesão, após a remoção da crosta. Então realiza-se coleta de material (pus ou secreção) para realização de exames bacterioscópicos e cultura para bactérias. A forma ideal de coletar o material é encontrar uma pústula íntegra e, após limpeza local, romper a pústula com uma pequena agulha estéril e coletar o pus com cotonete estéril. O diagnóstico diferencial com o impetigo de origem estafilocócica não demostra dificuldades, já que este se apresenta com lesões bolhosas maiores e crostas mais finas. Além disso, o diagnóstico diferencial para iododerma e bromoderma, varicela, queimadura e herpes simples, devem ser feitos.

Tratamento

O primeiro passo referente ao tratamento é a retirada das crostas e a limpeza das lesões com água e sabonete. Quando há poucas lesões, utilizam-se antibióticos locais duas vezes ao dia (neomicina creme, gentamicina creme, mupirocina 2% creme, ácido fusídico 2% creme). Se houver muitas lesões utilizam-se antibióticos sistêmicos, sendo as cefalosporinas orais de primeira geração (cefalexina e cefadroxil) ou a penicilina, os primeiros recomendados. Em pacientes alérgicos as cefalosporinas e a penicilina, macrolídeos, como azitromicina, eritromicina, claritromicida, também podem ser usados. Oxacilina (4 a 12 g/dia) via intravenosa, dividida em quatro a seis doses ou clindamicina 1200 a 2400 mg/dia, dividida em três ou quatro doses poderão ser utilizadas nos casos graves.

Prevenção

As medidas preventivas incluem o pronto cuidado higiênico logo após pequenos ferimentos ou picadas de insetos, limpar as feridas da pele e evitar a “coçadura” de lesões prévias para não acontecer a contaminação secundária. Higiene pessoal, em especial lavagem de mãos, higiene das roupas de cama, uso de toalhas de banho individual, orienta-se a troca da roupa pessoal diariamente, e dessa forma que a roupa depois de lavada seja secada ao sol e se possível passada a ferro, quanto mais seca a pele do paciente menor é o risco de contrair a infecção. Recomenda-se também o tratamento imediato dos casos iniciais e dessa forma desinfecção de ferimentos ou machucaduras. Em caso de epidemias dever-se-á impor, principalmente em creches, higiene rigorosa, em especial da lavagem das mãos

Referências

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