DERMATITE ATÓPICA
INTRODUÇÃO
A
dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória cutânea crônica de etiologia
multifatorial que se manifesta clinicamente sob a forma de eczema. A DA, em
geral, apresenta antecedentes pessoais ou familiares e é caracterizada por
eritema mal definido, edema e vesículas no estágio agudo e, no estágio crônico,
por placa eritematosa bem definida, descamativa e com grau variável de
liquenificação. Além disso, os enfermos compartilham de xerodermia e prurido.
Os
indivíduos apresentam predisposições hereditárias para desenvolver resposta de
hipersensibilidade imediata mediada por anticorpos da classe IgE. Neste
contexto, a presença de eczemas em topografia característica, o prurido, a
história pessoal ou familiar de asma, rinite alérgica e conjuntivite, e/ou DA e
o caráter repetitivo das lesões durante a infância são os critérios maiores
para o diagnóstico de DA.
EPIDEMIOLOGIA
A
prevalência da DA aumentou nas últimas três décadas. Embora possa se manifestar
em qualquer período etário, 60% dos casos de DA ocorrem no primeiro ano de
vida. A DA assume forma leve em 80% das crianças acometidas, e em 70% dos casos
há melhora gradual até o final da infância. Além disso, através de pesquisas
mundiais - Estudio Internacional de
Sibilancia en el Lactente, EISL e
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) – observou-se
a prevalência de eczemas flexurais (sintoma de alta especificidade para diagnóstico
de DA) em escolares e adolescentes. Para escolares, a prevalência variou entre
1,5% (Irã) e 20,9% (Suécia). Já para adolescentes, a prevalência oscilou entre
1,3% (China) e 19,4% (Etiópia). No Brasil, a prevalência média de eczema flexural foi 6,8% para os escolares, e
4,7% para os adolescentes. Essas
variações podem ser explicadas pela questão fenotípica, ou seja, interação do
genótipo com os fatores externos. Em todas as localidades a prevalência foi
maior entre os escolares, confirmando o caráter de acometimento infantil dessa
patologia.
FATORES DE RISCO
Fatores
ambientais influentes são: exposição materna durante a gestação (estresse
materno e exposição passiva ao tabaco); agentes irritantes (sabão e detergentes
que agridem e interferem na barreira cutânea); mudanças climáticas (calor
influencia na respiração; exposição à radiação UV); poluentes atmosféricos (os
poluentes atmosféricos ainda não foram identificados como fatores de risco
reais para a DA; admite-se que atuariam diretamente na pele por ligar-se ao
estrato córneo, sendo metabolizados ou mesmo penetrando a epiderme e ganhariam
a circulação sistêmica via capilares dérmicos); poluentes intradomiciliares (material
de construção, de limpeza e de combustão); dieta (em crianças e adolescentes o
uso de dieta pobre em vegetais, frutas, peixes, e azeite tem sido associado à
maior prevalência de DA e outras doenças alérgicas).
A
marcha atópica refere-se à história das doenças alérgicas, já que as doenças
alérgicas compartilham aspectos genéticos e fisiopatológicos de sensibilização
a alérgenos e predomínio de Th2. Nesse contexto, nas crianças, há um
sensibilização ao leite de vaca e amendoim, levando à vômitos e diarreia;
depois um sensibilização aos aeroalérgenos (ácaros e animais); e por fim,
infecções virais às vias aéreas superiores. Portanto, importantes evidências
contribuem para que a DA se torne um fator de risco importante para asma, uma
vez que 69% das crianças nascidas em famílias com dois membros atópicos ou que
tinham IgE total elevada em sangue de cordão umbilical apresentaram DA. Destas,
50% desenvolveram alergia respiratória aos cinco anos de idade.
Na
predisposição genética foi descoberto o “primeiro linkage com uma região do
cromossoma 3q21, e o segundo linkage com relação entre DA ou DA associada à
asma com três regiões: 1q21, 17q25 e 20p. Além disto, estes estudos mostraram
também associação da IgE sérica total com as seguintes regiões: 3q21, 5q31 e
16q”. Ademais, foi identificado genes da sinalização do tipo de Th2 , o qual na
categoria dermatológica temos os genes LAMA351, TMEM79, filagrina-2 (FLG2). Por
fim, estudos recentes estão relacionando a via de sinalização da vitamina D e
alguns polimorfismos no seu receptor e no CYD27A1 à gravidade da DA. Portanto,
esses estudos iniciais comprovam a relação genética com a predisposição à
dermatite atópica.
ETIOPATOGENIA
A
etiopatogenia desfruta de duas teorias, que são a combinação para a explicação
da DA: alteração da barreira da pele, juntamente com alterações imunológicas
que desencadeariam processos inflamatórios a irritantes e alérgenos.
DISFUNÇÃO
DE BARREIRA
As
barreira cutânea tem proteção mecânica relacionada com o modelo de tijolo e
argamassa (Michaels et al, em 1975), o qual diz que a integridade da pele está
envolvida na relação dos queratinócitos (tijolo) e a camada lipídica
(argamassa), formando um “muro” de proteção. Além disso, a filagrina é a chave
para a integridade da pele, uma vez que está relacionado aos queratinócitos,
matriz lipídica e pH. A filagrina é responsável pelo alinhamento dos
queratinócitos, seus metabólitos (ácido urânico -AC- e ácido pirrolidona
carboxílico -PCA) fazem parte do Fator de Hidratação Natural (FHN) no estrato
córneo, juntamente com a matriz lipídica, e ajudam a manter o pH ácido da
epiderme, a qual possibilita a presença de bactérias residentes. Portanto, a
hidratação da pele está envolvida com o manto lipídico, fatores ambientais, pH
médio 5, flora bacteriana e FHN.
Entretanto,
qualquer alteração dos fatores envolvidos na hidratação
desenvolve a xerodermia e, possivelmente, uma DA. Nesse contexto, estudos
mostram que mutação com perda do gene da filagrina afetam 20% a 50% dos
pacientes com DA, produzindo o risco maior em desenvolver a doença. Essa
alteração atua no desalinhamento do estrato córneo, diminuição dos metabólitos
no FHN e alteração do pH, juntamente com a flora residente. Portanto, temos a
filagrina como prevenção dupla: física e modulante da proliferação do S. aureus.
ALTERAÇÕES
IMUNES
A
partir da ruptura da barreira física, uma resposta inata é ativada para evitar
invasões bacterianas. A partir da estimulação de TLRs (Toll like receptors),
ocorre a indução da liberação de agentes antimicrobianos, citocinas e
quimiocinas que aumentam a força das junções intercelulares.
Estudos
têm demonstrado que pacientes com DA, tem a função dos TLRs reduzida.
Clinicamente, a pele aparentemente não lesada de pacientes com DA, exibe
infiltrado de células T.
Usualmente,
a exposição constante a patógenos leva ao desenvolvimento de uma resposta Th2,
com a liberação de citocinas IL-4, IL-13, IL-31. Células dendríticas tornam-se
ativadas pelo reconhecimento de antígenos, induzindo respostas Th1, Th2, Th17 e
Th22 em lesões agudas de DA. O
mecanismo de troca de classe (switching) de classe IgE também induz a maturação
de DCs/LCs que expressam receptor de alta afinidade para IgE e sua capacidade
de formar respostas imunes adaptativas e de induzir o recrutamento de células inflamatórias.
As citocinas derivadas de vários subtipos de células T modificam gradualmente a
doença, de fase não-lesional para fase crônica. Ao início da doença aguda, as
citocinas Th2 e Th22, tais como IL-4, IL-13 e IL-22, de conjuntamente com a
IL-17 de Th17, contribuem para a inibição da diferenciação epidérmica de
produtos génicos (tais como, filagrina [FLG], loricrina e corneodesmosina). O
grande aumento de IL-31 induz prurido grave, o que agrava a deficiência de
barreira. IL-22 contribui para hiperplasia epidérmica e leva ao aumento de
peptídeos antimicrobianos, como S100 e beta-defensina humana (hBD), juntamente
com IL-17.
Na fase
crônica da dermatite atópica, a resposta do tipo Th1 é predominante. As células
Th1 produzem IFN-gama que ativam fagócitos, conferindo proteção contra agentes
patogênicos. IFN-gama está envolvido na manutenção da função barreira da pele,
já que induz a expressão regulada de hBD-2/3 e da quimiocina CCL20 em
queratinócitos em cultura, o que sugere sua ação na maturação/diferenciação de queratinócitos.
FATORES DESENCADEANTES
- Agentes infecciosos:
Os pacientes acometidos com DA têm maior predisposição e susceptibilidade a
infecções e colonizações por microrganismos patogênicos, o que pode agravar o
quadro de DA. A ação deficiente da imunidade inata contra esses microrganismos
está ligada a diversos fatores, como alterações no pH da pele e deficiência de
peptídeos antimicrobianos. Entre os
principais patógenos estão o Staphylococcus
aureus (acomete cerca de 90% dos pacientes com DA) e fungos do gênero Malassezia.
- Alérgenos
alimentares: A associação de DA com alergias alimentares é prevalente em cerca
de 30% das crianças acometidas pelos quadros de eczema. Os principais alérgenos
envolvidos são: clara de ovo, leite de vaca e trigo.
-Aeroalérgenos:
Observações clínicas indicam que aeroalérgenos são fatores desencadeantes
relevantes em pacientes com DA. Os aeroalérgenos mais comumente relacionados a
essa condição são derivados de ácaros das espécies Dermatophagoides pteronyssinus e D. farinae. O mofo pode ser outro fator desencadeante.
- Autoantígenos:
Essa ideia é apoiada devido ao fato de terem sido observadas respostas mediadas
por IgE a diversos antígenos proteicos humanos. Outra sustentação é a da
existência de similaridades moleculares entre alguns alérgenos ambientais e
certas proteínas humanas.
- Neuro-psico-imunológicos:
Acredita-se que em até 70% dos pacientes com DA, existe uma relação da
patologia com estresse. Foi demonstrado que o sistema neuroendócrino
encontra-se aumentado na pele de pacientes.
HISTOLOGIA
Recentemente,
a Organização Mundial de Alergias (WAO), definiu que doenças atópicas são
aquelas caracterizadas pela sensibilização por anticorpos do tipo IgE. Contudo,
existe uma forma de dermatite não IgE associada (dermatite atopifórmica).
Porém, acredita-se que a forma não associada a níveis séricos de anticorpos IgE
seja um estágio transicional para a dermatite associada a IgE, ao menos em
crianças.
A
histologia de ambas as formas de dermatite citadas são muito similares àquela
de dermatite alérgica de contato, o que acaba por não ter impacto fundamental
no diagnóstico de DA. O aspecto clínico “normal” da pele de pacientes com DA
contém um infiltrado escasso de células T no espaço perivascular, sugerindo
inflamação branda. Lesões cutâneas papulares agudas são caracterizadas por
edema intercelular das células da epiderme (espongiose), principalmente graças
a ruptura de desmossomos, com a formação de microvesículas. Células de
Langerhans são presentes principalmente quando existe lesão e exibem moléculas
de IgE associadas às suas superfícies, caso a forma da dermatite seja associada
a IgE. A paraqueratose é bastante comum sobre as áreas de espongiose,
provavelmente devido a uma aceleração do movimento dos queratinócitos para a
superfície. Na derme, ocorre infiltrado de monócitos-macrófagos, além de um
infiltrado linfocítico que consiste principalmente na presença de células T de
memória. Eosinófilos são vistos nas lesões agudas, mas basófilos e neutrófilos
são raramente presentes. Ademais, mastócitos podem ser observados em vários
estágios de degranulação.
As
lesões crônicas liquenificadas são caracterizadas por hiperplasia epidérmica,
hiperqueratose e espongiose mínima. Na epiderme, há um aumento das DC
carreadoras de IgE e, na derme, um aumento do número de macrófagos. Percebe-se maior
número de mastócitos, em estágios mais avançados de
degranulação. Apesar de não serem muito visíveis, acredita-se que eosinófilos
também estejam presentes devido a testes de imunocromatografia que detectaram
proteína eosinofílica catiônica e proteína eosinofílica básica principal.
Espongiose (Eczema Agudo)
Eczema Agudo
Eczema Crônico
QUADRO
CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A forma de apresentação da DA varia desde
formas localizadas até as disseminadas. A lesão clássica é o eczema (inflamação
cutânea), com os achados: eritema, vesículas, pápulas, escamas,crostas e
liquenificação. A dermatite atópica acomete principalmente lactentes e
crianças.
Do nascimento até o sexto mês de vida é caracterizada
por prurido intenso e lesões cutâneas com eritema, pápulas, vesículas e formação
de crostas,que se localizam na face e poupam o maciço central.
A fase
pré-puberal da DA ocorre a partir dos 2 anos até a puberdade e é caracterizada
principalmente por lesões nas regiões flexurais dos joelhos e cotovelos. É importante
destacar que nesta fase, 60% dos pacientes apresentam melhora considerável e
até mesmo desaparecimento total das lesões.
Nos
quadros de DA em adultos, observa-se quadro clínico semelhante ao de lactentes,
porém com aumento do grau de liquenificação das lesões. Pacientes adultos que
tenham sido acometidos por DA grave na infância tem mais predisposição à
reincidência.
O diagnóstico da dermatite atópica é
essencialmente clínico, sendo seus principais sintomas o prurido intenso
associado a pelo menos três dos seguintes sintomas: pele seca nos últimos 12
meses, rinite ou asma, início dos sintomas antes dos 2 anos de idade, lesões em
regiões flexuriais e dermatite em regiões flexuriais visíveis.
A
biopsia é pouco útil, sendo as principais características a espongiose,
formação de vesículas, exocitose de linfócitos, e, eventualmente, acantose.
Pacientes
com dermatite atópica na fase infantil, lesões eritematosas com pápulas,
vesículas e crostas.
Dermatite
atópica com lesões eczematosas com liquenificação em regiões flexurais cubitais
e poplíteas.
Dermatite
atópica na fase adulta no tornozelo com intensa liquinificação
Diagnóstico diferencial: A dermatite atópica
se assemelha a várias dermatoses, como dermatites seborreica e de contato. Por
isso o diagnóstico diferencial, junto com a anamnese, é importante.
Critérios de gravidade: A apresentação
clínica da dermatite atópica varia de uma forma mais leve a uma forma mais
grave e isso é medido através de um escore, que avaliará os sinais e sintomas
da doença. Esse escore é chamado Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) e ele
considera 3 características: a extensão da doença, a gravidade da lesão e os
sintomas subjetivos. A pontuação varia de 0 a 103, sendo que menor de 25
representa uma forma leve. Já entre 25 e 50 a doença é considerada moderada e
maior que 50 já é uma forma grave da dermatite. Há também outro escore, o EASI
(Eczema Score and Severity Index). A diferença é que esse seundo escore elimina
os sintomas subjetivos, permitindo uma melhor avaliação da gravidade das lesões.
A avaliação laboratorial é um passo
importante para identificar os agentes causadores da dermatite atópica. Esses
métodos de avaliação serão descritos a seguir:
- Contagem de eosinófilos no sangue
periférico e níveis séricos de IgE total: A elevação de eosinófilos e níveis
séricos de IgE são uma característica da dermatite atópica. O papel dos
eosinófilos no processo da doença é incerto, porém sabe-se que eles, quando
ativados, depositam grandes quantidades de proteínas extracelulares na pele. Já
o papel do IgE é bem confuso entre os especialistas. A maioria dos pacientes
apresentam níveis séricos elevados de IgE, fazendo com que alguns autores
relacionem isso com a maior gravidade da doença. Porém outros autores dizem não
existir essa relação, pois a maioria dos pacientes com idade de início tardio
da doença (cerca de 30% de dos pacientes com DA) nunca será sensibilizado, não
apresentando níveis de IgE elevados no sangue.
- Teste cutâneo de leitura imediata – É um
método simples, fácil, rápido e barato de identificar anticorpos da classe IgE
e pode ser utilizado em todos os pacientes, sem restrição de idade. O TCLI
positivo a um determinado alimento indica apenas sensibilização ao mesmo, e não
necessariamente a sua participação na DA. Entretanto, se o resultado for
negativo, afasta em praticamente 90% sua participação na gênese da DA. Os
principais alérgenos alimentares são o leite de vaca, a clara de ovo, o
amendoim e a soja.
- Determinação dos níveis séricos de IgE
específica a alérgenos – A DA pode estar associada tanto a alergia respiratória
como a alergia alimentar. Estima-se que um terço das DA moderadas a graves
sejam associadas a alergia alimentar (AA). O método mais usado para determinar
a AA é o imunofluorescência enzimática - ImmunoCAP® (Thermo Fisher Scientifics,
Uppsala, Suécia). Com o avanço da tecnologia molecular foi possível investigar
a sensibilização direcionada aos componentes constituintes da fonte alergênica,
utilizando proteínas recombinantes ou puras. Esse método permite a identificação
mais precisa do alérgeno envolvido, além da possibilidade de uma reação com
moléculas estruturalmente semelhantes, os panalérgenos. Infelizmente, seu custo
elevado limita bastante seu uso, ficando restrito apenas àqueles com DA grave.
- Teste de contato para atopia – É um
procedimento novo para a identificação de alérgenos provocadores de lesões
eczematosas nos pacientes com DA. Ao contrário do TCLI, esse método permite
detectar sensibilização relevante na ausência de IgE específica. A resposta
positiva ao APT representa a expressão de reação imunológica mediada por
linfócitos T ou uma reação de fase tardia mediada por IgE. Podem seu utilizados
alérgenos de várias origens, como fungo, ácaro, alimentos e pólens. O método
consiste em introduzir, na pele, proteínas intactas e mantendo-a lá por algumas
horas e, depois, analisar os resultados. O APT é um exame promissor para
detecção de alérgenos que desencadeiam crises de DA, e pode ser útil nos casos
de DA grave e de difícil controle. Porém, por ser um exame novo, necessita
ainda de muitos estudos.
- Provocação oral com alimentos (duplo-cego,
placebo controlado) - Depois de dieta com exclusão de alérgenos, os alimentos
suspeitos ou placebo são administrados em doses crescentes. O período de
observação de reações depende da história clínica, apontando para reações IgE
mediadas ou não IgE mediadas, variando desde horas, até vários dias nos
mecanismos que envolvem imunidade celular. Há necessidade da padronização dos
procedimentos utilizados nas provocações orais com alimentos, para que seja
possível a comparação dos resultados entre diferentes centros e entre
diferentes populações, em protocolos científicos. A principal indicação de uma
provocação oral é a suspeita dos pais ou do médico de que os sintomas sejam relacionados
à ingestão de determinado grupo de alimentos, o que pode ser comprovado pelo
teste duplo cego controlado por placebo. Pacientes com história de reações
imediatas graves e sistêmicas à ingestão de alimentos, não devem ser
desencadeados por via oral.
TRATAMENTO
O primeiro passo no controle da dermatite
atópica é a educação do paciente e seus familiares, esclarecendo sobre a doença
e orientando o tratamento. Além disso, existem 3 pilares no cuidado ao paciente
com DA. São eles: Afastamento de fatores irritantes e desencadeantes;
hidratação adequada e continuada da pele; e controle da inflamação e prurido
com medicamentos.
1. Identificação e eliminação de fatores
desencadeantes
Diversos irritantes e alérgenos podem estar
envolvidos na piora da dermatite atópica, como detergentes, sabões, roupas
sintéticas, etiquetas, poluentes, produtos químicos e condições extremas de
temperatura e umidade. Portanto, alguns cuidados devem ser tomados, como
utilizar sabão de glicerina neutro para roupa em geral; as roupas novas devem
ser lavadas para reduzir a concentração de formaldeído e outros irritantes; o vestuário,
de preferência, deve ser 100% de tecido de algodão; sabonetes e xampus a base
de aveia e sem perfume; banho rápido com temperatura amena e não são
recomendados banhos de imersão. Além disso, é necessário instituir medidas
visando controlar aeroalérgenos, aos quais o paciente tem sensibilização com
evidência clínica, como medidas ambientais anti-ácaros. No caso dos alérgenos
alimentares, a história deve ser detalhada visando encontrar alimentos
suspeitos de estarem relacionados com o quadro de dermatite atópica e, assim,
evitá-las.
2. Hidratação
É umfator essencial na prevenção e controle
da dermatite atópica. Sua ação primordial é restabelecer a barreira cutânea,
evitando a perda exagerada de água. Os hidratantes essencialmente de aveia são
os mais recomendados, nas peles mais ressecadas os petrolados podem ser
associados a óleos. Evitar o uso de hidratantes com uréia, corantes e perfumes.
3. Tratamento medicamentoso
Algumas medicações são bastante úteis, tais
como:
-Corticoesteróides (CE) - Reduzem a
inflamação e o prurido.
-Anti-histamínicos orais: Possuem efeito
sedativo em lactentes e pré-escolares, são preferencialmente recomendados.
Outras gerações de anti-histamínicos, como a loratadina e a cetirizina,
demonstraram ser eficazes no controle do prurido.
-Inibidores da calcineurina: Ao inibir a
calcineurina, impede-se a transcrição das interleucinas inflamatórias (IL-2,
IL-4, IL-5, IL-10) e a ativação das células T, que desempenham importante
função no transtorno imunológico desta doença. Ex: Tacrolimo e Pimecrolino.
3.1.Tratamento medicamentoso avançado
A utilização de inibidor de leucotrienos
(montelucaste) em pacientes com dermatite atópica com discreta resposta ao
tratamento com antihistamínicos e CE tópicos mostrou-se útil em reduzir o prurido,
melhorar o padrão do sono e diminuir a extensão das lesões. Nos casos em que as
medidas preventivas e a medicação tópica mais agressiva não funcionam
adequadamente para obter o controle do processo inflamatório, considera-se a
utilização de imunomoduladores sistêmicos, como a ciclosporina, azatioprina,
interferon-gamma ou imunoglobulina endovenosa em altas doses.
REFERÊNCIAS
SIMÃO, Hélio Miguel. Atualização em
dermatite atópica. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/dermatite_atopica.pdf>
Acesso em: 29 de abril de 2018
ASBAI. Guia prático de atualização em
dermatite atópica - Parte I: etiopatogenia, clínica e diagnóstico.
Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da
Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Consenso_-_Dermatite_Atopica_-_vol_1_n_2_a04__1_.pdf>
Acesso em: 29 de abril de 2018
BIEBER, Thomas. Atopic dermatitis. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2883413/>
Acesso em: 29 de abril 2018
EMANUEL, Patrick. Eczema pathology. Disponível em: <https://www.dermnetnz.org/topics/eczema-pathology>
Acesso em: 29 de abril de 2018
Bom trabalho equipe! Boa fonte de conhecimento.
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