INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas tem-se observado um aumento na incidência dos
tumores de bexiga. Contudo, ocorreram avanços significativos no tratamento,
levando a um aumento na sobrevida.
A bexiga é um órgão que tem como função armazenar a urina produzida
pelos rins, até que seja eliminada por contração da sua musculatura.
Internamente, a bexiga se assemelha ao interior da cavidade bucal, sendo
revestida por uma fina película, ou mucosa, denominada urotélio. Este mesmo
urotélio reveste também o interior dos ureteres, da pelves e dos cálices
renais, que transportam a urina produzida nos rins até a bexiga. Sob a mucosa
vesical está uma camada ainda mais fina, denominada lâmina própria, e, abaixo
desta, a musculatura vesical. Externamente, a musculatura vesical está
envolvida por tecido gorduroso.
Nos EUA, câncer de bexiga é o
4º tumor de maior incidência em homens e o 9º, em mulheres, além de ser a 9ª
causa de mortalidade por câncer em homens. Embora as taxas de incidência tenham
aumentado levemente desde os anos 80, as taxas de mortalidade têm diminuído.
Apesar de poder ocorrer em
qualquer idade, a incidência de câncer de bexiga aumenta diretamente com a
idade, sendo o diagnóstico mais frequente na 6ª e 7ª décadas de vida. Cerca de
70% dos casos de câncer de bexiga são diagnosticados inicialmente como doença
superficial. Eles apresentam alta probabilidade de recorrência, mas mais de 80%
persistem confinados à mucosa ou à submucosa. Entretanto, seguimento contínuo e
prolongado é necessário para detectar recidiva e evitar progressão.
DEFINIÇÕES
Carcinoma de células transicionais
(uroteliais): é o tipo
mais comum, que inicia-se nas células presentes na composição do revestimento
mais interno da bexiga. Normalmente, não são invasivos. Ainda existem dois
subtipos dentro dessa categoria
Carcinomas Papilares – o centro da bexiga é a direção que
geralmente eles crescem.
Carcinomas Planos – O local de desenvolvimento é apenas
a camada interna de células da bexiga.
Carcinoma espinocelular: Tem aparência
uniforme e representa 3-4% dos tumores vesicais. De células escamosas irregular
a ilhotas com diferentes graus de queratinizarão e pontes intercelulares em
abundante estroma tecido fibroso.
Adenocarcinoma:
O padrão misto é o mais comum do carcinoma glandular. Normalmente localizado no
trígono e representa 1-2% dos tumores de bexiga. Podem ter origem uracal.
Carcinoma indiferenciado: As células são
então indiferenciada que não pode ser dito para ser de transição, escamoso ou
glandular. As células podem ser fusiforme ou gigante receber a denominação de
sarcomatoide ou carcinoma de células fusiformes e células gigantes.
Obs.:Adenocarcinoma é
responsável por menos de 2% dos casos de câncer de bexiga e está associado à irritação
crônica, como em extrofia vesical, podendo também se originar no úraco. Cerca
de 20% dos casos de câncer de bexiga estão associados à exposição ocupacional a
aminas aromáticas e a substâncias químicas orgânicas em uma série de atividades
profissionais. Aminas aromáticas também estão presentes na fumaça de cigarros e
seus metabólitos excretados na urina de fumantes são responsáveis por cerca de
50% dos casos de câncer de bexiga. De fato, indivíduos tabagistas apresentam
incidência de câncer de bexiga até quatro vezes maior em comparação com
não-fumantes, e a redução de risco leva até 20 anos para retornar aos níveis de
um não-tabagista após a cessação do hábito.
Consumo de grandes quantidades
do analgésico fenacetina por longo tempo está associado a maior risco de
desenvolvimento de câncer de bexiga. Pacientes tratados com ciclofosfamida
também apresentam maiores risco de câncer de bexiga, sendo os tumores geralmente
agressivos.
SINTOMATOLOGIA
Os principais sintomas
envolvem:
·
Sangue na urina
·
Dor ao urinar
·
Incontinência urinária
·
Dor nas costas
·
Dor pélvica
·
Fadiga
·
Perda de peso
Hematúria, microscópica ou
macroscópica, indolor e intermitente, é o sintoma e o sinal mais comum em
câncer de bexiga, ocorrendo na grande maioria dos pacientes. Cerca de 10% dos
indivíduos com hematúria microscópica e 25% daqueles com hematúria macroscópica
apresentam neoplasia geniturinária, sendo câncer de bexiga a mais comum.
Sintomas irritativos do trato
urinário inferior, como polaciúria, urgência e disúria, constituem a segunda
apresentação mais frequente de câncer de bexiga, estando especialmente
associados a carcinoma in situ ou tumores invasivos.
Sendo assim, podemos
caracterizar o paciente com maior risco de apresentar câncer de bexiga como
aquele com idade >40 anos, tabagista, com hematúria, especialmente
macroscópica e/ou sintomas miccionais irritativos. Os outros fatores de risco
citados são igualmente importantes, mas menos comuns na prática diária.
HISTOPATOLOGIA
A bexiga e as vias urinárias
armazenam por algum tempo e conduzem para o exterior a urina formada pelos
rins. Logo, a bexiga é, essencialmente, um órgão de armazenamento da urina até
a pressão tornar-se suficientemente alta para induzir o impulso da micção. Os cálices, a pélvis, o ureter e a bexiga tem
a mesma estrutura histológica básica, embora a parede se torne gradualmente
mais espessa no sentido da bexiga.
A mucosa da bexiga é formada por um epitélio
de transição, com células grandes, redondas e em forma de domo e por uma lâmina
própria de tecido conjuntivo que varia do frouxo ao denso. As mais superficiais
do epitélio de transição são responsáveis pela barreira osmótica entre a urina
e os fluidos teciduais. Nestas células, a membrana plasmática em contato com a
urina é especializada, apresentando placas espessas separadas por faixas de
membrana mais delgada. Quando a bexiga se esvazia, a membrana se dobra nas
regiões delgadas e as placas espessas se invaginam e se enrolam, formando
vesículas fusiformes, que permanecem próximo à superfície celular. Ao se encher
novamente, sua parede se distende e tem lugar um processo inverso, com
transformação das vesículas citoplasmáticas fusiformes em placas que se inserem
na membrana, aumentando a superfície das células, que se tornam achatadas.
(Fonte: Histologia Básica, 11ª ed., Junqueira e Carneiro)
A acomodação da forma da célula é
feita por uma característica exclusiva do plasmalema da célula do epitélio de transição
que possui um mosaico de regiões especializadas, rígidas, espessadas, as
placas, espalhadas entre regiões interplacas, normais, da membrana celular.
Quando a bexiga está vazia, as regiões das placas ficam dobradas formando
contornos angulares, irregulares, que desaparecem quando a célula é distendida.
Esse epitélio de revestimento do
trato urinário é composto de 3 a 7 camadas de células transacionais sobre uma
membrana basal composta de matriz extracelular e é denominado UROTÉLIO.
(Fonte: Histologia Básica, 11ª
ed., Junqueira e Carneiro)
A maioria dos tumores epiteliais
é composta de células uroteliais, podendo, portanto, ser chamados de tumores
uroteliais ou transicionais, mas também ocorrem carcinomas escamosos e
glandulares. Os tumores uroteliais variam desde lesões pequenas e benignas que
podem nunca recorrer até cânceres agressivos associados a um grande risco de
óbito. Muitos desses tumores são de apresentação multifocal. Embora sejam mais
comumente vistas na bexiga, qualquer das lesões relacionadas aqui pode ser
vista em qualquer sítio onde haja urotélio, logo, da pelve renal até a uretra
distal.
(Fonte: Patologia, 7ª ed.,
Robbins & Cotran)
(Fonte: Patologia, 7ª ed.,
Robbins & Cotran)
O tipo histológico mais comum nas
lesões expansivas vesicais é o carcinoma de células transicionais (CCT) ou
carcinoma urotelial, sendo encontrado em mais de 90% dos casos. Outros tipos
histológicos possíveis são o carcinoma de células escamosas (CEC) em, aproximadamente
5% das lesões e o adenocarcinoma presente em menos de 2% dos casos. A presença do CCT no epitélio vesical pode
estar associada à ocorrência de malignidade concomitantemente no urotélio alto
(rim e ureter), sendo encontrada em menos de 2% dos casos.
As 2 lesões precursoras distintas
dos carcinomas uroteliais são os tumores
papilares não-invasivos, que parecem surgir de hiperplasia papilar
urotelial, e o carcinoma urotelial plano,
também conhecido como carcinoma in situ
(CIS). Porém há vários tipos de lesões encontradas, como por exemplo:
hiperplasia urotelial plana, hiperplasia urotelial papilífera, atipia reativa,
lesões planas com atipia de significado indeterminado, papiloma urotelial
invertido, neoplasia urotelial papilífera de baixo grau de potencial de
malignidade, displasia urotelial, papiloma urotelial, CTT papilífero de baixo
grau, CCT papilífero de alto grau, carcinoma in situ (CIS) e CCT invasivo.
HIPERPLASIA UROTELIAL PLANA: Pode estar adjacente a neoplasia
urotelial de baixo grau. A mucosa mostra espessamento sem atipia nuclear. Não
tem potencial de malignidade.
HIPERPLASIA UROTELIAL PAPILÍFERA: Mucosa exibe crescimento
pseudopapilar do urotélio sem atipias e sem eixo fibrovascular. Não há atipia
citológica. É assintomática.
ATIPIA REATIVA: Atipia urotelial nuclear associada à inflamação.
Não é neoplásica. Relacionada à antecedentes de instrumentação, cálculos
vesicais ou tratamentos.
LESÕES PLANAS COM ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO: Alterações
uroteliais intermediarias entre atipia reativa e displasia, com presença de
atipias nucleares mais numerosas. Recomendável segmento e reavaliação após
tratamento da inflamação.
PAPILOMA UROTELIAL INVERTIDO (adenoma brunniano): Acomete homens
idosos e é raro (1 a 2% dos tumores vesicais). Pode causar hematúria e sintomas
obstrutivos. Baixo risco e recorrência. Macroscopicamente, forma massas de até
3cm, solitárias, pediculadas ou polipoides, lisas. Microscopicamente cresce em
cordões ou ninhos de urotélio invaginando para a mucosa. Não há infiltração na
parede muscular. A excisão completa é a forma curativa de tratamento.
NEOPLASIA UROTELIAL PAPILÍFERA DE BAIXO POTENCIAL DE MALIGNIDADE: São
neoplasias que recorrem em 1/3 dos casos, usualmente com histologia semelhante
(5% dos casos progride para maior grau). A sobrevida de 10 anos está 95% dos
casos. Raramente, causam invasão ou metástases. O tratamento requer ressecção
completa e segmento. Microscopicamente, crescem papilas com mínima atipia
nuclear e leve desarranjo arquitetural. Se encontradas mitoses, elas serão
raras e estarão na camada basal.
(Fonte: Sistema Urinário, Hachul
& Ortiz)
(Fonte: Patologia, 7ª ed.,
Robbins & Cotran)
DISPLASIA UROTELIAL (NEOPLASIA INTRAUROTELIAL DE ALTO GRAU): Mais
como entre homens (75%) e na média de 60 anos de idade. Em 2/3 dos casos há
sintomas irritativos ou hematúria. Cerca de 19% dos casos progride para o
carcinoma. O urotélio exige lesão plana com alteração da maturação e aumento
nuclear (a atipia citológica moderada).
(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins
& Cotran)
PAPILOMA UROTELIAL: Entidade controversa e incomum (menos que 1%
dos tumores vesicais). Usualmente os papilomas uroteliais são solitários e
pediculados, medindo cerca de 3mm, e possuem vegetação rósea delicada e macia.
Pode recorrer ou progredir para carcinoma urotelial papilífero. Afeta homens em
2/3 dos casos na faixa etária de 46 a 58 anos. Microscopicamente cresce na
forma de papilas bem formadas revestidas por urotélio normal. O tratamento é
ressecção e segmento.
(Fonte: Sistema Urinário, Hachul
& Ortiz)
CARCINOMA UROTELIAL PAPILÍFERO DE BAIXO GRAU: Apresentam
recorrência em 50% a 65% dos casos. Há baixo risco de progressão (5%) para
lesão de alto grau. São multicêntricos e não invasivos e diploides.
Macroscopicamente, forma vegetações mais sólidas e mais firmes que os
papilomas. Microscopicamente, exibem arranjos papilíferos com atipias nucleares
(hipercromasia e mitoses) com maior número de camadas recobrindo o eixo
fibrovascular da papila. O tratamento é realizado com ressecção transuretral do
tumor vesical.
(Fonte: Patologia, 7ª ed.,
Robbins & Cotran)
CARCINOMA UROTELIAL PAPILÍFERO DE ALTO GRAU: crescem na forma de
massas sésseis ou em aspecto de couve-flor com necrose e ulceração.
Normalmente, são diploides. Podem invadir estruturas adjacentes ou linfonodos
regionais. A disseminação tardia é encontrada no fígado, nos pulmões e nos
ossos. A progressão do tumor ocorre entre 15% a 40% dos casos. Histologicamente
há blocos sólidos e papilares com desordem arquitetural e mais pleomorfismo
nuclear que na neoplasia de baixo grau, com mitoses frequentes e atípicas. O
urotélio adjacente pode apresentar carcinoma in situ ou displasia.
(Fonte: Sistema Urinário, Hachul
& Ortiz)
(Fonte: Sistema Urinário, Hachul
& Ortiz)
CARCINOMA UROTELIAL IN SITU: Normalmente
forma lesão plena, não papilar, tornando a mucosa de aspecto aveludado e
avermelhado. É lesão precursora de carcinoma invasivo. Fator de pior
prognóstico se associado à carcinoma papilífero urotelial não invasivo. Está
associado a carcinoma invasivo de alto grau multifocal. Microscopicamente, o
urotélio mostra-se com pleoforfismo e hipercromatismo nuclear proeminente com
figuras de mitose ou pode estar desnudo (descamado).
(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)
LETRA A: urotélio normal, com núcleos uniformes e uma camada de
células em guarda-chuva bem desenvolvidas.
LETRA B: Carcinoma in situ
plano com muitas células apresentando núcleos aumentados e pleomórficos.
(Fonte: Sistema Urinário, Hachul
& Ortiz)
CARCINOMA UROTELIAL INVASIVO: são carcinomas uroteliais que invadem
a lâmina própria (pTI) recorrem em 50% dos casos. A profundidade da invasão da
muscular própria (pT2) é importante na descrição diagnóstica. O tecido adiposo
perivesical pode também ser infiltrado pelo carcinoma urotelial invasivo (pT3).
São encontradas metástases ganglionares em 25% dos tumores invasivos, bem como
metástases para pulmão, fígado, osso e cérebro. Podem ser encontrados
carcinomas in situ simultaneamente para outros locais da
bexiga, ureteres, ductos prostáticos e vesícula seminal. A sobrevida de 10 anos
é de 40% nestes casos de tumores de alto grau.
(Fonte: Patologia, 7ª ed.,
Robbins & Cotran)
Vários tipos histológicos de
carcinoma urotelial são encontrados, entre eles: carcinoma urotelial com
diferenciação escamosa, diferenciação glandular, diferenciação trofoblástica,
microcístico, linfoma-símile,
linfoepitelioma-símile, sarcomatóide, células gigantes, indiferenciado, nested, e o micropapilar.
Apenas para exemplificação desses
subtipos, traz-se lâminas dos últimos dois:
O nested apresenta um
quadro clínico de tumor agressivo, o que contrasta com um bom comportamento
histológico. Caracteriza-se pela presença de ninhos e/ou túbulos irregulares de
urotélio.
Já o micropapilar está relacionado com um maior risco de metástase e a
resistência à terapia intravesical, principalmente quando associado ao
carcinoma in situ (CIS).
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE BEXIGA CISTOSCOPIA
1. Cistoscopia (ou ureteroscopia) é um exame endoscópio das vias urinárias
baixas que possibilita uma visibilização ótica dos segmentos uretrais, do
interior da bexiga e da porção terminal dos ureteres. É
a conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento do câncer de bexiga. A
presença de lesão compatível com câncer de bexiga à cistoscopia se correlaciona
com câncer ao exame anatomopatológico, em mais de 90% dos casos. No entanto, a
cistoscopia convencional não detecta cerca de 25% de tumores pequenos,
inclusive Cis, o que demonstra que quando o exame é negativo, ainda assim, pode
haver neoplasia em porcentual significativo de casos.
2. Citologia
urinária é usualmente empregada no diagnóstico de pacientes com suspeita de
câncer de bexiga e no seguimento destes após terapêutica.
Suas vantagens
compreendem a facilidade de coleta e de não ser invasiva. Desvantagens residem
na subjetividade de critérios e experiência do citopatologista e também na
baixa sensibilidade do método, ao redor de 35%, especialmente para tumores de
baixo grau. Por outro lado, a especificidade do método é extremamente elevada,
estando em torno de 94%, o que significa que, na presença de citologia
positiva, é muito alta a existência de câncer urotelial, mesmo com exame
cistoscópico normal.
3. MARCADORES
TUMORAIS
Com o propósito de
diminuir a necessidade de exames invasivos (cistoscopia) no acompanhamento de
pacientes tratados, diversos marcadores moleculares detectáveis na urina têm
sido investigados. Uma extensão de sua utilização seria no rastreamento de
populações de alto risco para câncer de bexiga. Tais testes detectam a presença
de antígenos e outras proteínas associadas a neoplasias uroteliais, ou
alterações genéticas associadas à proliferação tumoral. Uma revisão sistemática
recente dos marcadores urinários disponíveis para câncer de bexiga revelou que,
apesar de promissores, sua acurácia ainda não é suficiente para que substituam
a cistoscopia ou a citologia.
4. EXAMES
DE IMAGEM
A
ultra-sonografia abdominal apresenta alta sensibilidade na detecção de tumores
vesicais com mais de 0,5 cm, sendo de utilidade por seu baixo custo e por não
ser invasiva. A possibilidade de se encontrar tumor transicional no trato
urinário superior em casos de câncer de bexiga situa-se em torno de 1% a 4%.
Nos casos de câncer de bexiga de alto grau, a ocorrência de tumor no trato
urinário superior pode se elevar a cerca de 10%. Portanto, investigação do
aparelho urinário superior deve ser reservada a pacientes de alto risco, com o
emprego da urografia excretora, ou preferencialmente, pela tomografia
computadorizada.
A ressonância
magnética fica reservada para casos especiais, como alergia ao contraste e
insuficiência renal.
5. RESSECÇÃO
TRANSURETRAL
O diagnóstico
definitivo destas neoplasias é realizado por meio de ressecção transuretral sob
anestesia. O componente superficial do tumor deve ser ressecado separadamente
de seu componente profundo (base da lesão). A fim de evitar artefatos térmicos,
a base da lesão deve ser biopsiada com pinça de biópsia. Esta cirurgia ocorre
sob anestesia geral ou peridural/raquianestesia, na qual se procurará
"raspar" (ressecção transuretral – RTU) todo o tumor visível, o que
permitirá o estudo das suas características microscópicas (estudo
anatomopatológico), dados fundamentais para definição do prognóstico e
tratamento do câncer de bexiga.
O estudo
anatomopatológico permitirá ao patologista examinar as células tumorais e
compará-las com as células normais do mesmo tecido. Com isto, ele poderá
concluir o quanto as células tumorais diferem das normais e classificar o tumor
em "baixo grau" e "alto grau". O grau tumoral reflete a
agressividade do tumor, ou seja, a probabilidade de vir a tornar-se
infiltrativo, caso seja um tumor superficial, ou de se espalhar pelo organismo
(desenvolver metástases).
O patologista definirá também
até que profundidade o tumor invadiu a bexiga, se comprometeu apenas a mucosa e
submucosa (tumores superficiais), ou se já houve comprometimento da musculatura
vesical (tumores infiltrativos).
Através de exames
radiológicos, o médico verificará eventual comprometimento de outras estruturas
no organismo, especialmente dos pulmões, fígado e gânglios linfáticos
(linfonodos) localizados dentro da barriga (cavidade abdominal). Todas estas
informações constituem o estadiamento do tumor e é este que definirá a forma
mais adequada de tratamento, assim como o prognóstico.
Os tumores estadiados como Ta,
Tis e T1 são considerados tumores superficiais. A maioria dos tumores Ta são tumores
de baixo grau e raramente progridem para tumores infiltrativos. Contudo,
costumam ser recorrentes. Os tumores estádio T1, por outro lado, com frequência
evoluem com acometimento da musculatura vesical.
O estádio Tis caracteriza um
tipo de tumor de alto-grau denominado carcinoma "in situ" (CIS).
Estes tumores são difíceis de serem removidos e são tratados através de
instilação vesical de substâncias, como o BCG. Quando não tratados, acabam
evoluindo para tumores infiltrativos.
ESTADIAMENTO
O tratamento é definido conforme o estádio em que
a doença se apresenta:
Estádio I
Quando o câncer não invade a parede da bexiga ou
o faz superficialmente (Estádio I), a probabilidade de cura é alta. A
estratégia de tratamento envolve os seguintes métodos:
Câncer que não invade a parede da
bexiga ou que o faz superficialmente e o tratamento específico para essa fase
da doença.
- Ressecção
transuretral (RTU) endoscópica
O tumor é retirado por via
endoscópica, por um procedimento de “raspagem”. Não exige nenhuma incisão
cirúrgica, pois o aparelho é introduzido pela uretra. A internação é curta (de
um a três dias, dependendo do tamanho do tumor). Depois do procedimento pode
haver sangramento na urina e sintomas irritativos ao urinar, por um período
limitado. Para evitar dor ou desconforto, a ressecção deve ser feita sob
anestesia. A mais empregada é o bloqueio raquidiano (raqui). Quando o exame
anatomopatológico revela apenas um tumor superficial, bem diferenciado, sem
carcinoma in situ associado, a RTU serve como tratamento definitivo.
Ressecção transuretral (RTU)
endoscópica.
- Tratamento
intravesical
A estratégia mais empregada é a
sondagem vesical com uma sonda plástica, através da qual é injetado o BCG
(bacilo de Calmette-Guérin) — o mesmo BCG utilizado para vacinação contra
tuberculose- com o objetivo de promover a ativação do sistema
imunológico, para combater as células tumorais que tenham sobrevivido à remoção
endoscópica.
O tratamento geralmente é bem
tolerado, com poucos efeitos colaterais (normalmente ardor ao urinar e febre
baixa) e pode ser realizado no consultório, com anestesia local (xilocaína gel
injetada pela uretra).É indicado para o caso de múltiplos tumores, de tumores
pouco diferenciados, invasivos ou de carcinoma in situ, que tem o objetivo de
evitar a recidiva local e a invasão muscular, no caso de tumor removido
por cistoscopia.
Em caso de recidiva da doença, apesar
do tratamento realizado, o médico irá discutir com o paciente as opções, que
podem incluir nova ressecção endoscópica, tratamento intravesical com BCG ou
outros agentes, e, nas situações mais graves, a remoção de toda a bexiga.
Estádios II, III e IVA
Na fase em que o câncer invade a camada
muscular (Estádio II) ou a gordura ao redor da bexiga ou outros órgãos vizinhos
(Estádio III) ou linfonodos próximos da bexiga (Estádio IVA), o tratamento
indicado é a cirurgia associada ou não à quimioterapia pré-operatória
(neoadjuvante) ou pós-operatória (adjuvante). Em situações de exceção, no lugar
da cirurgia, pode-se indicar radioterapia, em geral com quimioterapia.
Câncer invadindo a parede muscular da
bexiga (Estádio II), a gordura ao redor ou outros órgãos vizinhos (Estádio III)
e o câncer que se espalhou para os linfonodos da pelve (Estádio IVA) com o tratamento
específico para essas fases da doença.
- Cirurgia
Em casos muito especiais, a opção pode
ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de
cistectomia parcial, mas a mais
indicada nesses casos é a cistectomia radical, por meio da qual a bexiga é
removida e as vias urinárias reconstruídas, para garantir o fluxo da urina.
Em pacientes homens, além da bexiga são
removidos próstata, linfonodos da pelve e as vesículas seminais –
depois de sua retirada, não há mais produção de sêmen, mas o orgasmo persiste
(ejaculação seca). A retirada da próstata pode causar graus variados de
impotência sexual, aqueles que desejam ter filhos no futuro devem
procurar um banco de esperma para armazenar seu próprio sêmen antes da
cirurgia. Nas pacientes mulheres, além da remoção da bexiga, são retirados
útero, ovários, cúpula vaginal e os linfonodos da pelve. Após a remoção da
bexiga, existem duas técnicas principais para reconstrução do trato urinário:
- Neobexiga
ortotópica
Consiste na confecção de novo
reservatório de urina, utilizando-se um segmento de alças intestinais de
cerca de 20 a 30 cm, que ficam excluídas do trânsito intestinal. Os ureteres e
a uretra são então suturados (conectados) a essa neobexiga, que armazenará a
urina produzida pelos rins.
– Vantagens: não precisa de bolsa
coletora presa ao abdômen; preserva a imagem corporal.
– Desvantagens: maior tempo cirúrgico;
só pode ser empregada em pacientes com função renal normal; o intestino produz
muco, que pode facilitar a formação de cálculos no reservatório; podem ocorrer
alguns distúrbios metabólicos, em geral, leves; necessidade de autocateterismo
na maioria dos casos, por meio do qual o paciente deve introduzir uma sonda na
neobexiga algumas vezes por dia para esvaziá-la, principalmente no período mais
recente do pós-operatório, porque ela não se contrai; e perdas urinárias
noturnas em alguns casos.
- Conduto
ileal ou cirurgia de Bricker
Em algumas situações particulares, como
idade muito avançada e pacientes muito debilitados pelo câncer ou por outras
doenças, faz-se a reconstrução da bexiga de modo mais simples e mais
rápido, utilizando-se um segmento intestinal que é exteriorizado na pele
por um orifício chamado estoma. Pelo estoma, a urina produzida pelos rins
é eliminada de forma constante, exigindo o uso de uma bolsa coletora
aderida à parede abdominal.
– Vantagens: a reconstrução é mais
rápida e com menos complicações do que a da neobexiga; indicada mesmo em
pacientes com função renal alterada; fácil adaptação ao uso da bolsa
coletora; não há necessidade de sondagem.
– Desvantagens: pode haver irritação da
pele pela urina e/ou pela cola adesiva do coletor; desconforto e danos à
autoimagem. Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte
da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial.
Em algumas situações de maior risco,
além da cirurgia pode haver necessidade de quimioterapia complementar,
que pode ser realizada antes (neoadjuvante) ou depois da cirurgia (adjuvante).
Conduto ileal
ou cirurgia de Bricker.
- Radioterapia
É um dos métodos de escolha para
pacientes sem condições clínicas de se submeter a cirurgias de grande porte ou
que pretendem preservar a bexiga. A radioterapia somente ou em conjunto com a
quimioterapia é indicada nessa situação como tratamento de “reserva” ou
“alternativo”, pois a cirurgia ainda é o método de escolha no tratamento do
câncer de bexiga invasivo.
Mesmo sendo possível dirigir os
raios que atingirão a bexiga com muita precisão, ainda assim, a radioterapia
está associada a graus variáveis de inflamação da bexiga, reto e próstata. Isso
pode provocar cansaço, sensação de ardor no reto, sangramento retal, diarreia,
urgência para evacuar, sensação de ardor e urgência para urinar, e impotência
sexual.
- Quimioterapia
O risco de metástases é maior nos casos
em que o tumor primário ultrapassou os limites da bexiga, comprometendo a
gordura ao redor dela, os órgãos vizinhos (Estádio III) ou os linfonodos das
proximidades (Estádio IVA). Nesses casos, depois da cirurgia, pode haver
indicação de tratamento quimioterápico para a prevenção de metástases.
Administrada com o objetivo de destruir células malignas que porventura tenham
atingido outros locais do organismo, esse tipo de quimioterapia recebe o nome de
adjuvante. A duração desse tratamento complementar é da ordem de três meses.
Em tumores muitos volumosos, nos quais
a cirurgia é muito difícil ou incapaz de retirá-los de forma radical, a
quimioterapia pode preceder o tratamento cirúrgico. Quando administrada dessa
forma, ela recebe o nome de neoadjuvante. Por meio da quimioterapia
neoadjuvante, é possível obter remissões da massa tumoral que tornam mais fácil
e radical o procedimento cirúrgico. No entanto, mesmo que a remissão seja
completa, a cirurgia será sempre necessária, porque nenhum exame radiológico é
capaz de garantir que todas as células malignas foram erradicadas.
Estádio IVB
Nessa fase em que o câncer se espalhou
para órgãos como pulmões, fígado e ossos, é preciso atingir as células
tumorais através da administração de drogas quimioterápicas que caiam na
corrente sanguínea. A doença não poderá mais ser curada definitivamente, mas
por meio do tratamento haverá possibilidade de controlá-la, impedir sua
progressão, aumentar a longevidade e melhorar a qualidade de vida do
paciente.
Os medicamentos mais usados são:
cisplatina, carboplatina, gencitabina, paclitaxel, vinflunina e pemetrexede. Os
efeitos colaterais dependem das drogas e das doses utilizadas. Os mais comuns
são: fadiga, náuseas, vômitos, queda de cabelo, aftas na boca, maior
predisposição a infecções, zumbido nos ouvidos, formigamento nos dedos das mãos
e dos pés e alteração da função renal. Em geral, esses efeitos colaterais
são transitórios e de pequena intensidade.
Câncer que se
espalhou para órgãos, como pulmões, fígado, ossos e linfonodos abdominais, e o
tratamento específico para essa fase da doença.
Segundo a Sociedade Brasileira
de Urologia.
Tratamento
Remoção dos tumores estádio
Ta e T1 –
Realizada através de raspagem (ressecção) endoscópica por via transuretral
(RTU), o que permite que se obtenha material para estudo anatomopatológico.
Quimioterapia e imunoterapia
intravesical –
Após a remoção do tumor por via endoscópica, dependendo do caso, e
particularmente no CIS, o médico poderá optar pela instilação intravesical de
imuno ou quimioterápicos com a finalidade de diminuir a incidência de
recorrências. A instilação intravesical é realizada através de um cateter
(sonda) introduzido na bexiga através da uretra. O procedimento é feito
ambulatorialmente, necessitando apenas anestesia local obtida com a introdução
de uma geleia anestésica na uretra.
A substância instilada é
retida na bexiga por aproximadamente 1h, e depois eliminada através da micção.
Após instilação é esperado que o paciente sinta um pouco de ardência ao urinar,
que poderá persistir por 24 a 48 horas. O medicamento imunoterápico mais
frequentemente utilizado é o BCG. Entre os quimioterápicos, poderão ser
utilizados a tiotepa, a doxorrubicina, e a mitomicina-C.
Cistectomia – A remoção parcial ou completa da
bexiga poderá ser necessária em pacientes com CIS ou estádio T1 de alto grau,
que não respondem à quimioterapia e imunoterapia intravesical. Nestas situações
o risco de desenvolvimento de doença infiltrativa é maior, o que exige
tratamentos mais agressivos de modo a diminuir a possibilidade de ocorrência de
metástases.
A cistectomia também é a forma
mais adequada para o tratamento dos tumores infiltrativos (que acometem a
musculatura vesical). Pode ser precedida por quimioterapia sistêmica (injeção
intravenosa de quimioterápicos) em situações especiais. Excepcionalmente, os
tumores infiltrativos poderão ser tratados apenas com ressecção endoscópica
associada à quimioterapia e radioterapia.
Com a retirada completa da
bexiga, torna-se necessário que se crie uma alternativa para a eliminação da
urina produzida pelos rins (derivação urinária).
A forma preferencial, sempre
que for possível utilizá-la, é a confecção de uma "nova" bexiga com
um segmento do intestino. Esta cirurgia permite que a urina produzida fique
armazenada neste reservatório intestinal (neo-bexiga ileal) para ser eliminada
pela uretra, permitindo ao paciente viver com muito boa qualidade de vida.
Contudo, alguns tumores podem impossibilitar esta forma de derivação urinária,
exigindo a utilização de bolsas coletoras urinárias fixadas à pele, ou que se
crie uma drenagem da urina para o intestino.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Medidas preventivas
relacionadas com mudança do hábito de vida e o emprego de quimioprevenção não
foram estudadas em profundidade até o momento. Aumento da ingestão de água e
abandono do fumo são medidas recomendadas por estudos controlados. Megadose de
vitaminas, isoflavona e inibidores da ciclooxigenases 1 e 2 foram avaliados em
estudos isolados e pouco consistentes e, por estas razões, as recomendações
ainda não têm bom respaldo científico.
REFERÊNCIAS:
4.
Câncer de
Bexiga - Parte I - Autoria: Sociedade
Brasileira de Urologia
5.
Sociedade Brasileira de Patologia
10. HASHUL, M. & ORTIZ, V. Sistema Urinário, 1ª ed, ed Elsevier, RJ, 2009.
11. COTRAN, Ramzi at all.: Patologia - Bases patológicas das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
12.JUNQUEIRA, L.C.U. & CARNEIRO, J. Histologia Básica. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008
