Conceito
A
colelitíase é a doença mais prevalente do trato biliar. É a
formação de cálculos no interior da vesícula biliar (90% dos
casos) ou dos ductos biliares (dentro e fora do fígado). Nos últimos
anos tem havido aumento da incidência e do diagnóstico desta
doença.
Com
o uso cada vez maior da ultrassonografia abdominal em exames de
rotina ou (check-up), muitos casos de cálculos em vesícula biliar
têm sido diagnosticados, mesmo antes do paciente apresentar qualquer
sintoma .
Os
tipos de cálculos mais comuns são os de colesterol (90%), e em
segundo lugar os de bilirrubina (10%), que ocorrem em pessoas
portadoras de alguns tipos de anemia ou com deficiência do
metabolismo da bilirrubina. Esses
cálculos
podem ser do tamanho de um grão de areia, como também podem ser
grandes como uma bola de golfe.
Classificação
Os
cálculos são classificados de acordo com sua composição. Podem
ser classificados
em puros, mistos ou pigmentares.
Cálculos
de colesterol puros: Ocorrem em 5%-10% dos
casos, predominam
em mulheres e tem incidência crescente com a idade. Sua composição
é de 90% de colesterol, podendo ocorrer em vesículas biliares com
colesterolose.
Cálculos mistos: Contêm 60%-90% de colesterol, sendo o restante formado por bilirrubinatos e outros sais de cálcio; são os mais comuns (70%-80% dos casos), com maior incidência em mulheres idosas. Este tipo de cálculo se associa frequentemente à colecistite.
Cálculos pigmentares: Sua gênese é misteriosa. Esses cálculos contêm menos de 25% de colesterol e, em função disso , sua coloração varia do negro ao marrom. Os cálculos pigmentares negros ou puros são constituídos por bilirrubinato de cálcio polimerizado e outros sais de cálcio, não estão relacionados a bile infectada e associam-se a doenças hemolíticas crônicas ou cirrose. Aumento da quantidade de bilirrubina não-conjugada na bile, associado ou não a queda do nível de ácidos biliares, é um fator patogenético importante nesse tipo de cálculo, o qual é encontrado muitas vezes em vesículas de morfologia normal. Os cálculos pigmentares marrons são mais comuns nos países orientais, sendo observados em 15% das litíases no Japão. São encontrados também em litíases difusas da árvore biliar, por vezes sem a vesícula, tal como sucede na doença de Caroli e na chamada colângio-hepatite oriental. A formação desses cálculos está relacionada a estase biliar e a infecções, principalmente bacterianas (E .Coli) ou parasitárias (Clonorchis sinensis), sendo constituídos por bilirrubinato de cálcio monomérico e palmitato de cálcio . Hidrólise da bilirrubina conjugada para sua forma não-conjugada por ação da beta-glicuronidase de origem bacteriana ou pancreato -hepatobiliar parece ser importante na patogênese desses cálculos.
Causas:
-
Produção da bile supersaturada com colesterol.
-
Diminuição do teor de fosfolipídios ou de ácidos biliares na bile.
-
Estase biliar. Infecção biliar (colangite)
-
Doença hemolítica
A
formação dos cálculos biliares ainda tem sua causa desconhecida,
mas relaciona-se mais a fatores metabólicos, hereditários e
orgânicos do que à ingestão alimentar. Normalmente,
a bile contém substâncias químicas suficiente para dissolver o
colesterol excretado pelo fígado. Mas se o fígado excreta mais
colesterol do que a bile pode dissolver, o excesso de colesterol pode
se transformar em cristais e, eventualmente, em pedras.
Se
a vesícula biliar não esvaziar corretamente ou com a frequência
necessária, pode haver alta concentração da bile e, assim, a
formação dos cálculos.
Outra
possível causa para o surgimento de cálculos biliares é um
desequilíbrio na relação entre os solubilizantes e o colesterol.
Esta relação fica alterada não só quando aumenta o colesterol,
mas também quando há uma redução da quantidade de solubilizantes
na bile, facilitando a formação de cálculos.
Fatores de risco:
-
Predisposição genética. Multiparidade
-
Nutrição parenteral total por longo período
-
Cirrose (para os cálculos pigmentares)
-
Distúrbios hemolíticos– Esferocitose hereditária, Anemia falciforme
-
Parasitoses biliares
-
Rápida perda ponderal
-
Neoplasias malignas na infância
-
Doenças do íleo terminal (tuberculose, doença intestinal inflamatória, síndrome do intestino curto)
-
Idade avançada
-
Mulheres em idade fértil, principalmente por volta dos 40 anos
-
Mulheres que tiveram múltiplas gestações
-
Obesidade
-
Pacientes submetidos a cirurgias gástricas para tratamento de câncer, úlcera ou vagotomias (podem ter maior propensão a formar cálculos biliares)
-
Sedentarismo
-
Uso de contraceptivos orais
-
Úlceras duodenais: provocam certa estase da vesícula facilitando a formação de cálculos
-
Ter uma dieta rica em gordura e colesterol e pobre em fibras
-
Ter histórico familiar de cálculos biliares
-
Diabetes
A
presença de múltiplos fatores de risco, particularmente no sexo
feminino e, parentes de primeiro grau de pacientes portadores de
colelitíase devem ser considerados para investigação com exames de
imagem. Tem sido observado em estudos epidemiológicos a maior
prevalência de colelitíase em pacientes diabéticos. Embora este
fato possa estar relacionado com o frequente
excesso de peso, hipertrigliceridemia e hábitos dietéticos, uma
explicação mais precisa parece estar no distúrbio do metabolismo
lipídico ao nível do hepatócito.
A
prevalência de cálculos da vesícula biliar aumenta com a idade em
ambos os sexos, com predomínio para o sexo feminino.
Anticoncepcionais duplicam a prevalência de litíase na mulher
fértil e o estrogênio pós-menopausa aumenta a incidência em duas
e meia vezes. Os estrogênios e a pílula aumentam o potencial
litogênico da bile, promovendo aumento de secreção biliar do
colesterol e diminuição da secreção de ácidos biliares. A ação
hormonal promove diminuição da motilidade vesicular.
Pessoas
que têm problemas sanguíneos relacionados à destruição das
hemácias tem maior chance de ter pedras na vesícula, porque esta
faz uso dos glóbulos vermelhos destruídos para produzir a bile em
excesso.
Patogênese
Cálculos
na vesícula biliar são resultado da combinação de componentes
insolúveis da bile, como o colesterol, bilirrubina de cálcio, sais
orgânicos e inorgânicos, além dos sais biliares e das
glicoproteínas. É justamente a composição que distingue os tipos
de cálculo.
Patogênese
dos cálculos puros ou mistos:
Ocorrem
pela formação de bile supersaturada de colesterol ou bile
litogênica. A solubilidade do colesterol depende da formação de
micelas, nas quais a superfície externa, hidrofílica, é composta
por sais biliares ligados pela lecitina. Quando ocorre um
desequilíbrio nessa composição, com supersaturação pelo
colesterol e/ou deficiência na secreção de lecitina e sais
biliares, forma-se a bile litogênica. Esse tipo de bile origina-se
no fígado e se acredita que o fator mais importante para sua gênese
é a diminuição do pool de ácidos biliares.
Posteriormente,
ocorre a nucleação ou cristalização. a partir da solução
supersaturada, partículas como muco, sais de cálcio,
bactérias, ovos de parasitas ou células descamadas atuariam como
fatores de nucleação. Na maioria dos casos, o núcleo do cálculo
biliar seria devido à deficiência de um fator antinucleador e/ou ao
aumento de secreção de mucinas pelo epitélio da vesícula. A
formação de “lama biliar” (bile gelatinosa, muito espessa)
também poderia responder pelo início do processo de nucleação. O
processo de crescimento ainda é pouco entendido. Provavelmente as
glicoproteínas forneçam a matriz essencial para o crescimento
progressivo dos cálculos, o qual aparentemente se faz por aposição
de camadas, caracterizando gerações. Os cálculos de um mesmo
tamanho pertenceriam à mesma geração, enquanto os menores seriam
de gerações mais recentes.
Patogênese
dos cálculos pigmentares:
Os cálculos pigmentares são uma mistura de sais cálcicos insolúveis de bilirrubina não conjugada com sais de cálcio inorgânicos. A bilirrubina não conjugada normalmente é um componente pequeno da bile, mas aumenta quando uma infecção do trato biliar acarreta a liberação de β – glicuronidases microbianas, os quais hidrolisam os glicuronídios de bilirrubina. Assim, a infecção por Escherichia coli, Ascaris lumbricoides, por exemplo, aumenta a chance de formação de cálculos biliares pigmentares. De outro modo, a hemólise intravascular aumenta a excreção biliar de bilirrubina conjugada. Como um baixo nível de glicuronídios de bilirrubina é desconjugado na árvore biliar normalmente, a solubilidade aquosa da bilirrubina livre pode ser facilmente excedida nos estados hemolíticos.
Aspectos macroscópicos e microscópicos da lesão
As
características macroscópicas e microscópicas da lesão causada
pela
colelitíase constituem em:
colelitíase constituem em:
1)
Cálculos de colesterol puros:
Apresentam-se,
em geral, únicos. Suas superfícies são facetadas como resultado
da aposição uns sobre os outros. A maioria, são
radiolucentes, embora até 20% possam ter cabonato de cálcio
suficiente para se tornarem radiopacos. Possuem de 2-4 cm de
diâmetro, arredondados, sólidos, cristalinos meio amarelados.
Sua composição é de 90% de colesterol, onde possuem
quantidades crescentes de carbonato de cálcio, fosfatos e
bilirrubina. A mucosa encontra-se hiperplásica, notando-se
agregados de macrófagos xantomatosos na lâmina própria dos
vilos alongados. O processo inflamatório é mínimo ou ausente.
2)
Cálculos mistos
Apresentam-se
em quantidades múltiplas com diâmetro variando entre 0,2 e 0,3 cm,
tendo contornos facetados e superfície de corte cristalina são
radiopacos. Sua composição consiste em 60%-90% de colesterol, sendo
o restante formado por bilirrubinatos e outros sais de cálcio.
3)
Cálculos pigmentares
Contêm
menos de 25% de colesterol e em função disso, sua coloração varia
do negro ao marrom. Os cálculos de pigmentos pretos são encontrados
na bile estéril da vesícula biliar, enquanto os marrons se
localizam no interior dos ductos intra ou extra-hepáticos
infectados. Os cálculos pigmentares negros ou puros são
constituídos por bilirrubinato de cálcio polimerizado e outros sais
de cálcio. São, geralmente, múltiplos e radiopacos, com 0,2 a 0,5
cm de diâmetro. Os cálculos marrons tendem a ser únicos, mas podem
aparecer em pequeno número. São radioluzentes, moles e possuem uma
consistência gordurosa semelhante ao sabão, resultado da presença
de ácidos graxos acumulados que são liberados pelas fosfolipases
bacterianas sobre as lecitinas biliares, uma vez que, quando a
vesícula biliar contém cálculos pigmentares marrons, ela mostra-se
inflamada. Ocorre também acúmulo de secreções mucosas do epitélio
de revestimento na luz da víscera. A vesícula torna-se distendida,
com hipotrofia da parede e do revestimento mucoso.
Manifestações clínicas
A
grande maioria dos pacientes é assintomático ou oligossintomático.
O sintoma mais característico é a cólica biliar - dor aguda e
contínua localizada no hipocôndrio direito ou epigástrio com
possível radiação para a região interescapular ou ombro direito -
acompanha de náuseas e vômitos. O quadro álgico é decorrente da
inflamação, espasmo ou distensão da vesícula biliar ou do
esfíncter de Oddi, ou mesmo da impactação do cálculo biliar no
infundíbulo da vesícula. Além disso, a dor associa-se à
alimentação, principalmente, com elevado teor lipídico, que, em
conjunto com a obstrução temporária ao fluxo biliar, causa aumento
da pressão intraluminal na vesícula. A cessação da dor ocorre
quando a vesícula retorna ao relaxamento ou após a liberação do
fluxo por expulsão ou liberação do cálculo.
Epidemiologia
Os
cálculos biliares são responsáveis por um grande número de
internações, sendo 10 a 20% da população acometida de países
desenvolvidos. 80% das pessoas tem uma colelitíase assintomática
durante décadas.
No
Ocidente, 90% são de cálculos de colesterol; e 10% de cálculos
pigmentares. Aproximadamente
30 milhões de pessoas nos EUA tem cálculos biliares, e o custo
anual estimado dessa doença é de 15 bilhões de dólares, a taxa de
incidência é menor que 5 a 6% entre indivíduos com menos de 40
anos e de 25 a 30% em indivíduos com mais de 80 anos. Na Europa,
indivíduos entre 30 a 65 anos de idade apresentaram cálculos
biliares, sendo que 18,8% em mulheres e 9,5% nos homens.
Acomete
frequente o sexo feminino (2:1) e após a 5ª década de vida. É
importante ressaltar que a incidência aumenta
com a idade.
Diagnóstico diferencial
Dentre
os possíveis diagnósticos diferenciais, podemos citar: colecistite
calculosa aguda; colecistite calculosa crônica; coledocolitíase;
neoplasia da vesícula biliar; úlcera péptica; pancreatite; refluxo
gastroesofágico; apendicite e hepatite.
Exames complementares:
A
ultrassonografia
do quadrante superior direito diagnostica de forma não invasiva os
cálculos biliares em 95% dos pacientes com colecistite.
Tratamento
O tratamento indicado pelo médico dependerá dos sintomas do paciente, de sua condição clínica e do tamanho dos cálculos.
Quando o paciente não possui sintomas do cálculo biliar, a cirurgia não é indicada, mas quando o cálculo é maior que 3cm e está associado a pólipos, vesícula em porcelana, anomalia congênita da vesícula e/ou microesferocitose, pode-se extrair as pedras, pois elas podem “explodir” a qualquer momento, causando uma inflamação (colelitíase aguda), então o paciente passa por procedimento cirúrgico: a colecistectomia laparoscópica.
Este procedimento é muito seguro e comum (estima-se que se fazem cerca de 700.000 dessas operações por ano nos Estados Unidos). No entanto, como em qualquer outro procedimento cirúrgico, as complicações podem ocorrer, como o sangramento e a infecção. Menos comum podem ocorrer lesões de órgãos vizinhos ou dos canais biliares; na presença de algumas condições, a operação pode requerer a conversão de uma laparoscopia para uma colecistectomia aberta.
Em pacientes assintomáticos, mas que se enquadrem em algum dos critérios a seguir, devem também ser operados: diabéticos, imunodeprimidos, presença de cálculos grandes ou microcálculos e com hipertensão portal.
Referências:
GOLDMAN
L., AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2009. Vol I e II.
Muito bom! Parabéns pela postagem!
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