[CC #2]: DOENÇAS DE PELE TE ASSUSTAM? (PARTE 2)

A pele é o maior órgão do corpo humano, uma barreira importante entre nosso organismo e o meio exterior. Além de ser capaz de despertar sensações, expressa um sem número de significativos sinais e sintomas, que são de auxilio fundamental na identificação de doenças. As doenças que acometem a pele podem estar restritas a ela ou, por vezes a pele expressa sinais e sintomas como a primeira manifestação, ou manifestação tardia de doenças sistêmicas. Não menos importante é lembrar que o exame físico da pele deve ser feito sob iluminação adequada, preferentemente sob luz natural e quando não for possível sob luz fluorescente. Deve-se valorizar sinais com alteração da cor (acromia, hipocromia, hipercromia, eritema...), com alteração da espessura (atrofia, hiperceratose...), a presença ou ausência de sintomas como prurido, dor e ardor. Todos são elementos auxiliares no diagnóstico e consequente instituição da terapêutica adequada.

Nesta publicação, abordaremos 3 relevantes doenças relacionadas à pele: 1) DERMATITE, 2) ACNE VULGAR e 3) VITILIGO.

[Desejamos a todos uma esplêndida leitura !!!]    :-)  ;-) 

   - We wish you all a splendid reading!  

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DERMATITE:

Dermatites são dermatoses (doenças cutâneas) corriqueiras, que acometem ambos os sexos e todas as etnias e que, dadas as diferenças de locais e características específicas de cada uma, permitem ao clínico ou a nós, estudantes, instituir a terapêutica mais adequada e rápida, além de promover a prevenção para combater a reincidência delas. Caracterizam-se por serem pruriginosas, inflamatórias e com características clínicas e histopatológicas claras e definidas. São associadas, como sinônimos, aos eczemas, os quais se definem por um conjunto de lesões patológicas elementares, tais como eritema, edema, vesículas, crostas, descamação e liquenificação, as quais podem ocorrem isolada ou em conjunto. 

Podem cursar de forma aguda, subaguda ou crônica, de modo que alguns achados sugerem isso, como por exemplo, a liquenificação, a qual relaciona-se com a cronicidade da doença. Vale trazer, no entanto, que o prurido é um sintoma muito importante para o diagnóstico de uma dermatite, pois sempre é uma manifestação sempre presente, o que pode ajudar para a diferenciação de outras dermatoses. 

Quanto à etiologia, são causadas tanto por fatores externos e internos e por vias patogênicas distintas, de modo que os eczemas são agrupados em atópico, seborreico, asteatósico, numular, de estase e de contato. A dermatite por contato é a mais corriqueira, seguido do atópico e do seborreico, nessa ordem. 

A característica básica da fase aguda, ou sero-exsudativa, com o acometimento da epiderme, de modo que ocorre exocitose exagerada de líquidos, levando à “espongiose”, que seria o edema intercelular das células epidérmicas, as quais passam a ficar afastadas umas das outras pela destruição das pontes que as unem. Assim, esse edema torna os espaços entre as células epidérmicas cheio de serosidade, de modo que a progressão disso leva ao edema intracelular, o qual promove a degeneração reticular (ruptura das células epidérmicas). Com essa degeneração, aliado à “espongiose”, ocorre a formação de bolhas multilocurares ou, mais comumente, de vesículas intraepidérmicas, as quais, quando exteriorizadas, passam a ser vesículas clínicas. As vesículas liberam exsudato, o qual quando seca, forma a crosta, uma lesão secundária formada justamente pela escoriação causada na pele. Todo esse conjunto de fatores leva à uma alteração da queratinização chamada de paraceratose, a qual é a ceratinização incompleta com retenção de núcleos na camada córnea, associada à ausência ou diminuição da camada granulosa, responsável, como já vimos, em produzir substâncias essenciais de indução desse processo. Essa paraceratose é a que causa a formação da escama. Na derme papilar, ocorre vasodilatação e o eritema. A imagem abaixo mostra a vesícula na seta branca e a espongiose na seta preta.

Já na fase crônicas, ocorre a liquenificação, a qual é associada a um conjunto de fatores, tais como a hiperceratose, hipergranulosa e acantose, que é o espessamento da camada espinhosa, tanto do número de células (hiperplasia) ou do tamanho delas (hipertrofia). A imagem abaixo mostra um exemplo de hiperqueratose (seta amarela), hipergranulosa (seta branca) e acantose (seta preta).

Você sabe quais são os achados patológicos do eczema? 

· Vesícula: Lesão elevada e circunscrita, localizada na camada subepidérmica ou intraepidérmica, menor do que um 1cm, cujo conteúdo é seroso claro ou hemorrágico. 

· Escama: Placas finas e secas de células epidérmicas cornificadas, que formam flocos visíveis na superfície. 

· Crosta (lesão cutânea secundária): Exsudatos secos de soro, sangue, sebo ou material purulento da pele. 

· Liquenificação (lesão cutânea secundária): Espessamento da pele com acentuação dos sulcos naturais, levando a uma evidenciação das linhas dela.

Falaremos das dermatites mais comuns nesse post. São as atópicas, de contato, seborreica e de fraldas (tipo específico de contato que acomete lactentes). 

· Seborreica: é uma doença inflamatória crônica comum e facilmente.

reconhecível, afeta lactentes e adultos, geralmente associada à produção elevada de sebo em decorrência do fungo Malassezia spp., com maior incidência em recém-nascidos menores que três meses e em adultos entre 30 e 60 anos de idade predominantemente no gênero masculino, sendo que períodos de exacerbação se relacionam ao estresse ou privação do sono. 

Há nítida influência hormonal, pois a secreção sebácea é estimulada por hormônios androgênicos elevados no período puberal, sendo que em lactentes decorrem da ação de andrógenos maternos circulantes. 

As erupções se iniciam com escamas amareladas no couro cabeludo do segundo ao sexto mês de vida do lactente, que se disseminam para a face, ao redor das sobrancelhas e orelhas, sob o pescoço, axilas, podendo acometer o corpo e a área da fralda, tendo regressão espontânea antes dos seis meses de vida. 

As lesões podem se intensificar com o calor, umidade, roupas de lã ou que retêm o sebo, além do suor. Durante o inverno, pode haver piora pela menor exposição aos raios UV, que melhorariam a dermatite seborreica. 

O diagnóstico é clínico, baseados na anamnese e exame físico minuciosos. O tratamento se baseia na remoção das crostas utilizando azeite de oliva ou óleo mineral morno, após agir por algumas horas, com posterior limpeza da região; ou à base de antifúngicos, sob forma de xampus, espumas, géis e cremes.

·       Dermatite de Contato: 

A dermatite de contato alérgica atinge trabalhadores, pela não utilização de equipamentos de proteção individual - EPIs, sendo a principal dermatose ocupacional, e é causada pela sensibilização do sistema imune aos haptenos. 

Podemos classificar a DC como irritativa (contato da pele com um agente que causa dano tecidual direto), ou de inflamatória, com liberação de fatores inflamatórios pelos linfócitos T ativados. A DC alérgica, com uma forma subaguda pruriginosa e eritematosa, leve, desprovida de vesículas, possui localização comum em pálpebras, orelhas e genitais. Já a DC irritativa se caracteriza por demarcação nítida das lesões, com eritema, edema, bolhas, necrose e dor, pouco tempo depois do contato com o agente irritante.

(eczema de contato ao esmalte)

Na faixa etária pediátrica, além dos alérgenos ambientais (ácaros, poeira, tecidos, corantes), os alérgenos alimentares (leite de vaca, soja, ovo, trigo) possuem importante papel. Somado a esse aspecto, pode-se acrescentar um componente psicossomático que modula a intensidade das manifestações clínicas, a recorrência e a melhora mediante tratamento.

O meio diagnóstico considerado padrão ouro é o teste de contato com as substâncias mais comumente causadoras de DC. Um teste de contato positivo indica que o paciente é sensível àquela substância, não sendo necessariamente a mesma a causadora do quadro atual.

(eczema de contato à luva de látex)

A terapêutica consiste em identificar e retirar o agente causador do ambiente domiciliar ou ocupacional, aliado ao tratamento medicamentoso. O uso tópico de corticoide é a primeira escolha para o tratamento, de acordo com a sensibilidade da área afetada.

·     Dermatite de Fraldas:

Uma das afecções mais comuns da pele na faixa etária pediátrica, popularmente conhecida por “assadura”, sendo classificada como uma dermatite de contato irritativa.

A dermatite da área das fraldas irritativa primária é a mais prevalente, ocorrendo com frequência na primeira infância em países desenvolvidos, causando desconforto para a criança, atingindo geralmente o períneo, nádegas, abdome inferior e coxas. A imagem representa um quadro mais grave da dermatite de fraldas.

O principal fator de risco é a troca infrequente das fraldas, ou ainda o contato com irritantes químicos (óleos, desodorantes, talco), de modo que o melhor tratamento para a dermatite das fraldas é a prevenção, por meio das orientações na puericultura, a fim de manter a área da fralda limpa e seca, diminuindo o contato de urina e fezes com a pele. Em caso de dermatite leve, com eritema intenso, a pomada de hidrocortisona 1%, uma a duas vezes por dia, por dois a cinco dias, pode ser utilizada.

·     Dermatite Atópica: 

A dermatite atópica ou eczema atópico, é uma doença de caráter crônico, com manifestações clínicas características. Ocorre predominantemente na infância, e sua incidência vem crescendo assim como a dos demais processos alérgicos, de modo que a exposição precoce a alérgenos e irritantes ambientais e a maior ingestão de alimentos industrializados são fatores predisponentes para essa condição. A imagem mostra um quadro mais acentuado dessa afecção.

Apesar do caráter crônico do eczema atópico, caracterizado por liquenificação, ocorrem períodos de agudização onde são observados hiperemia e exsudação da pele. A distribuição deste eczema é variável de acordo com a idade do paciente. Nos lactentes há maior acometimento da face e região flexora dos membros, sendo que em crianças mais velhas e adultos ocorre predomínio das lesões em região extensora dos braços e pernas e da nuca e pescoço. Os fatores de pior prognóstico da doença incluem: história familiar de atopia, sexo feminino, gravidade das lesões e associação com outras manifestações atópicas.

O tratamento consiste em orientações ao paciente e à família de cuidados tais como a hidratação da pele (emolientes: vaselina, lanolina, água e óleo); evitar banhos quentes e demorados além do suor excessivo; se precaver do contato com grama, roupas sintéticas, lã. 

O controle domiciliar de fatores desencadeantes também deve ser enfatizado (ácaros, fungos, pelos de animais).

(OBS): As imagens foram retiradas pela sexta edição do Tratado de Dermatologia do Azulay.

ACNE VULGAR:

A acne vulgar é a doença cutânea mais frequente, afetando 85 a 100% da população em algum momento da vida; constituindo, por isso, um motivo frequente de consulta na atenção primária à saúde. Geralmente, tem início na puberdade, situando-se o pico de incidência entre os 14 e 17 anos nas adolescentes, e entre os 16 e 19 anos nos rapazes, sendo mais grave e prevalente no sexo masculino.

Apesar de extensamente debatida, a acne vulgar requer uma atualização constante. Foi feita uma revisão das diretrizes clínicas, meta-análises e revisões sistemáticas publicadas nos últimos 15 anos, relacionadas à acne vulgar e seu tratamento. Esta patologia é normalmente dividida em três tipos clínicos: comedônica, pápulo-pustulosa e nódulo-cística. O diagnóstico é clínico, contudo outros diagnósticos diferenciais devem ser considerados. Das várias opções terapêuticas farmacológicas disponíveis, destacam-se os retinoides, os antimicrobianos e a terapêutica hormonal, cuja utilização deve ser ponderada, tendo-se em conta as suas indicações – tipo de acne e sua gravidade – e os seus efeitos colaterais. 

DESCRIÇÃO

É uma doença crônica do folículo pilossebáceo, cuja fisiopatologia é complexa e não totalmente compreendida. 

Envolve quatro fatores fisiopatológicos primários: 1. Hiperplasia das glândulas sebáceas e produção excessiva de sebo; 2. Hiperqueratinização folicular; 3. Colonização do folículo piloso pelo Propionibacterium acnes (P.acnes); 4. Inflamação e resposta imunológica. Embora a acne não esteja associada a situações de morbidade severa, incapacidade física ou mortalidade, tem significativas repercussões físicas (cicatrizes), psicológicas (baixa autoestima, inibição social, depressão e ansiedade) e sociais (desemprego), que poderão ser minimizadas com um tratamento precoce e adequado.

Nos adolescentes tem um efeito negativo maior do que doenças como a asma e a epilepsia. Este distúrbio é frequentemente encarado como um processo normal do desenvolvimento e como um problema menor pelos pais, condicionando um atraso na procura por ajuda.

TIPOS DE ACNE

A acne é descrita clinicamente em quatro níveis:

- Grau I, a forma mais leve de acne, não inflamatória ou comedoniana, caracterizada pela presença de comedões (cravos) fechados e comedões abertos.

- Grau II, acne inflamatória ou pápulo-pustulosa, onde, aos comedões, se associam as pápulas (lesões sólidas) e pústulas (lesões líquidas de conteúdo purulento).

- Grau III, acne nódulo-abscedante, quando se somam os nódulos (lesões sólidas mais exuberantes).

- Grau IV, acne conglobata, na qual há formação de abscessos e fístulas. 

MITOS E VERDADES

Na sociedade atual, entre médicos e pacientes, persistem mitos e equívocos sobre a acne. Da mesma forma, algumas crenças, que antes se acreditava serem mitos, vêm sendo apoiadas por evidências que sustentam sua veracidade. A seguir, apresentamos as crenças mais frequentes a respeito da acne, juntamente com as evidências que as apoiam ou refutam:

• Dieta – Apesar de poucos estudos fidedignos correlacionarem a dieta com a acne, existe uma diferença de prevalência entre as sociedades industrializadas e não industrializadas, sugerindo-a como fator a considerar.

Recentemente, foi encontrada uma relação entre a ingestão de alimentos com carga glicêmica elevada e a patogênese da acne, através da hiperinsulinemia provocada por tais alimentos.

• Higienização – Ainda persiste a ideia de que a acne está associada à higiene deficiente. Uma má higienização não só não provoca acne, como a evidência científica do papel da limpeza do rosto na patogênese da acne é de má qualidade. No entanto, sabe-se que a lavagem facial frequente e intempestiva tem sido proposta como sendo traumatizante, aumentando os efeitos de irritação cutânea da tretinoína tópica e da isotretinoína.

Assim, o consenso geral é de que a limpeza do rosto deve ser efetuada uma vez por dia, com agente de limpeza ajustado ao tipo de pele, como preparação para a aplicação dos tratamentos posteriores. O recurso da maquiagem e das técnicas de camuflagem, desde que os produtos sejam não comedogênicos, não estão contraindicados.

• Estresse – Desde longa data tem sido evocada a relação causal entre o estresse e a acne, mas, apenas recentemente, Chiu et al. demonstraram correlação positiva entre o agravamento da acne e a existência de níveis elevados de estresse durante o período dos exames escolares.

•  Atividade sexual – A prática sexual não demonstrou ter qualquer relação com a acne, pois são as alterações hormonais normais da puberdade que estão implicadas na sua patogênese.

•  Período menstrual – O agravamento pré-menstrual da acne pode ser parcialmente explicado pela diminuição do diâmetro de abertura do folículo dois dias antes do início da menstruação.

•  Exposição solar – Não existe evidência científica convincente do benefício da radiação ultravioleta sobre a acne. Recentes estudos sugeriram a eficácia de vários espectros de luz artificial, mas tais efeitos não podem ser extrapolados para a luz solar. Além disso, a fotossensibilidade é um efeito colateral comum a muitos tratamentos médicos para a acne.

CLASSIFICAÇÃO

Não existe um sistema universal de classificação da acne vulgar. Neste artigo, adotamos um sistema de classificação em que, com base no predomínio de lesões elementares encontradas, se definem três tipos de acne: comedônica, pápulo-pustulosa e nódulo-cística – ou apenas nodular.

Isso não significa, entretanto, que, em um tipo de acne, não possam estar presentes outros tipos de lesões. O estadiamento da acne deve levar em conta uma avaliação global da gravidade – classificada em leve, moderada ou grave/severa –, representando uma síntese entre tipo, número, tamanho e extensão das lesões, e auxiliando na seleção de agentes terapêuticos apropriados e na avaliação da resposta ao tratamento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico da acne vulgar é clínico, sendo geralmente fácil distinguir as diferentes formas – comedônica, pápulopustulosa e nódulo cística. Porém, pontualmente podem surgir dificuldades, devendo ser levados em consideração alguns diagnósticos diferenciais.

Exames Auxiliares de Diagnóstico:

Na maioria dos casos, tais exames não são necessários. No entanto, perante suspeita de hiperandroginismo (dada por hirsutismo, irregularidades menstruais e alopécia androgenética, por exemplo), preconiza-se ponderar pedido de estudo hormonal.

TRATAMENTO

Para aumentar a adesão, é fundamental utilizar esquemas simples adaptados, com não mais de três fármacos, desfazer mitos e capacitar a pessoa em relação à doença e ao seu tratamento (Figura 5). 

Tratamento Tópico:

A aplicação tópica deve ser realizada sobre toda a área afetada, com preparações de baixa concentração, com aumento posterior da frequência ou da dose, se necessário. Dentro dos tratamentos tópicos, preferir cremes em caso de pele seca; preparações na forma de gel, em caso de pele oleosa; e soluções, se necessário aplicar em zonas extensas ou com grande densidade pilosa.

OUTROS TRATAMENTOS

- Ácido Azelaico:

Possui propriedades antimicrobianas, comedolíticas e anti-inflamatórias, sendo usado como segunda linha. Pode causar hipopigmentação. Recomenda-se a aplicação inicial noturna (creme a 20%), podendo-se aumentar até 2 a 3 vezes por dia. Pode ser usado na gestação e é útil no verão e em pessoas que não toleram os retinoides tópicos, pois não produz fotossensibilidade.

- Ácido Salicílico:

É um esfoliante, com caraterísticas queratolíticas e anti-inflamatórias, podendo associar-se a retinoides tópicos no tratamento da acne comedônica ou como tratamento de segunda linha. Não há estudos que apoiem a utilização rotineira do ácido salicílico em detrimento de outras terapias.

VITILIGO:

É uma dermatose caracterizada por manchas acrômicas, em geral bilaterais e simétricas, de etiologia desconhecida. Ocorre em qualquer idade, porém é mais frequente na 2ª ou na 3ª década de vida; em torno de 25% dos pacientes têm menos de 10 anos e a doença surge em aproximadamente 95% dos casos antes dos 40 anos. Sua frequência é de 1 % na população; não tem preferência por sexo e raça. 

ETIOPATOGENIA

As manchas decorrem da diminuição ou inexistência de melanócitos. Quatro teorias procuram explicar a destruição dos melanócitos: 

(a) neurogênica, segundo a qual fatores neuroquímicos, como o neuropeptídio Y, a norepinefrina e a acetilcolina, inibem a melanogênese e têm efeito tóxico sobre os melanócitos – a disposição metamérica de alguns casos fala a favor dessa hipótese; 

(b) autoimune, segundo a qual haveria destruição dos melanócitos por mecanismo imunológico – a frequente associação de vitiligo com doenças automiunes e a presença no soro de autoanticorpos contra vários órgãos servem de base a essa teoria; 

(c) autodestruição dos melanócitos por substâncias envolvidas na formação da melanina (quinonas, fenóis e outras), em indivíduos geneticamente suscetíveis;

(d) estresse oxidativo, em função da atividade reduzida de catalase na epiderme e do acúmulo de espécies reativas de oxigênio.

CLÍNICA

Inicialmente, as lesões são hipocrômicas; em algumas lesões recentes, pode ocorrer uma borda discretamente eritematosa; em seguida, instala-se a mancha acrômica com borda, em geral, hipercrômica (vitiligo tricrômico).

O crescimento da mancha é centrífugo, como se houvesse uma fuga do pigmento para a periferia e, por isso as lesões costumam ser ovaladas. Há localizações preferenciais: face, punhos, dorso dos dígitos, genitália, dobras naturais da pele, regiões peri orificiais e eminências ósseas (cotovelos, maléolos); simetria é a regra. 

O vitiligo pode ser classificado em três formas principais: segmentar, não segmentar e mista.

A forma não segmentar pode ter as seguintes apresentações: vulgar (múltiplas lesões, simétricas, generalizada, mucosas podem estar envolvidas), universal (despigmentação quase completa frequentemente associada à síndrome de poliendocrinopatia) e acrofacial/acral (periorificial e ponta dos dedos). 

A forma segmentar pode ser subdividida em três subtipos. No subtipo segmentar propriamente dito, as lesões tendem a acometer apenas um segmento do corpo e respeitam a linha média. A progressão inicial costuma ser mais rápida e é comum o envolvimento precoce dos pelos, mas as lesões tendem a ser mais estáveis uma vez estabelecidas; existem ainda os subtipos bi ou multissegmentar.

No subtipo focal, ocorre apenas uma ou poucas lesões em uma determinada área da pele ou da mucosa; neste caso seria o subtipo mucoso. Esta forma pode se manter estável ou evoluir para as formas segmentar ou não segmentar.

Em alguns casos raros, pacientes com a forma segmentar podem apresentar, em geral, mais tardiamente, lesões de vitiligo alhures, configurando a forma mista, que até recentemente não era reconhecida nas classificações da doença. 

HISTOPATOLOGIA

Inicialmente ocorre diminuição progressiva, seguida, na maioria das vezes, por ausência de melanócitos; por vezes se verifica infiltração de histiócitos e linfócitos na derme papilar. A vacuolização da epiderme e o espessamento da membrana basal podem levar a dificuldades diagnósticas quando se tenta estabelecer o diagnóstico diferencial com lúpus vitiligoide. As células de Langerhans geralmente estão alteradas quer seja quantitativamente quer seja funcionalmente. 

À eletromicroscopia, observam-se vacuolização e degeneração dos queratinócitos, melanócitos e células de Langerhans da camada basal, acompanhadas por infiltrado inflamatório mononuclear com pequenos linfócitos e histiócitos localizados na derme papilar, principalmente à margem da lesão. Esse infiltrado linfocitário é composto principalmente por linfócitos T CD8 e que esse predomina não só no vitiligo, mas também em outras doenças auto-imunes.

*Figura 1: A curetagem seqüencial em lesões cutâneas de pacientes com vitiligo tende a elevar o percentual médio do número de melanócitos em relação aos ceratinócitos da camada basal da epiderme, induzindo a formação de grânulos de melanina à histopatologia, e produz aumento da repigmentação folicular.

EVOLUÇÃO

O vitiligo é completamente imprevisvíel e caprichoso, sujeito a períodos de erupção, remissão e recrudescência, embora a regra seja a progressão lenta. A duração é indefinida. Pode existir aumento na incidência de neoplasias cutâneas malignas, particularmente nos pacientes tratados com fototerapia prolongada. As lesões sobre áreas de panículo adiposo desenvolvido repigmentam muito melhor do que aquelas sobre proeminências ósseas. A repigmentação tem início com os folículos pilosos, ocorrendo na sequência a formação de ilhotas de pele pigmentada dentro da área acrômica (daí a contraindicação absoluta de epilação a laser nos pacientes), ou a partir da periferia da lesão.

ASPECTO BIOPSICOSSOCIAL DA DOENÇA

Embora capaz de causar prejuízo apenas estético, muitas vezes desencadeia distúrbios psicossociais de grande importância. Um aspecto dessa patologia que não pode ser esquecido é o psicossocial. Mais de 50% dos pacientes com vitiligo dizem sofrer algum tipo de discriminação social e que 20% deles chegam a ser tratados de maneira rude. Assim, o paciente com vitiligo não deve ser encarado como possuidor de uma doença orgânica apenas, mas como um doente que vive em uma sociedade na qual a aparência tem grande apelo, até profissional. Nesse viés, é importante ressaltar que o vitiligo não é contagioso e não traz prejuízos a saúde física.

TRATAMENTO:

O tratamento deve ser discutido com um dermatologista, conforme as características de cada paciente. Dentre as opções terapêuticas está o uso de medicamentos que induzem a repigmentação das regiões afetadas. Também pode-se empregar tecnologias como o laser, bem como técnicas de cirúrgicas ou de transplante de melanócitos. O tratamento do vitiligo é individualizado, e os resultados podem variar consideravelmente entre um paciente e outro.

*Posted By:*

Elton Rubem, Juliana Andrade e Victor Araújo.

(Acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade do Estado da Bahia - UNEB)

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