[CC II: #8] CARCINOMA DA VESÍCULA BILIAR

DEFINIÇÃO 

O Carcinoma da vesícula é a patologia maligna mais comum na árvore biliar,representando 80%-95% do cancro da árvore biliar no mundo sendo ainda o terceiro a sexto cancro gastrointestinal mais comum. A progressão da doença é frequentemente rápida e silenciosa tendo um desfavorável prognóstico. Aproximadamente 98% dos carcinomas da vesícula são de origem epitelial, e destes cerca de 90% são adenocarcinomas.Os subtipos histológicos de adenocarcinoma incluem as variantes papilar, mucinosa, intestinal, células claras e células em anel de sinete. Outros tipos mais raros de tumor (não epiteliais) podem surgir sendo tumores carcinoides, linfomas,sarcomas ou metástases.Com base nos aspectos macroscópicos, os tumores podem ser classificados como infiltrativos, nodulares, papilares ou mistos sendo os tumores infiltrativos os mais comuns.Os tumores nodulares são caracterizados por precoce invasão do fígado e órgãos adjacentes. Os papilares são predominantemente intraluminais, resultando em lesões polipoides. São menos invasivos e estão geralmente associados a melhor prognóstico.A disseminação tumoral pode ocorrer por invasão direta ou então via vascular, linfática,perineural, intraductal ou intraperitoneal. A distribuição do desenvolvimento de cancro na vesícula biliar é de aproximadamente 60% no fundo, 30% no corpo e 10% no colo.

HISTOPATOLOGIA / ETIOPATOLOGIA

Tido como raro, o carcinoma de vesícula biliar (CVB) constitui o tumor mais comum da árvore biliar e o quinto mais frequente do trato gastrointestinal. A maior incidência desta neoplasia maligna de vesícula ocorre em pessoas com idade acima de 65 anos. Acomete as mulheres em uma proporção significativamente maior, de aproximadamente 3:1 em relação aos homens de mesma faixa etária. Associado ao elevado percentual de incidência dos cálculos biliares em populações do México e Chile, tais países apresentam elevada mortalidade decorrente dessa neoplasia maligna comparado a países da Europa, no quais há uma incidência caracteristicamente menor.

         Os fatores predisponentes ao risco de surgimento de um carcinoma de vesícula biliar (CVB) variam muito em decorrência de condições que muitas vezes surgem em função diferenças ambientais, alimentação, hábitos e condições de vida do indivíduo, além de é claro, predisposição genética. Tais fatores estão listados no quadro 2:

A relação entre cálculos da vesícula biliar e carcinoma se relaciona ao trauma crônico e inflamação da camada mucosa da vesícula pela presença do cálculo que induz a displasia epitelial que pode predispor ao carcinoma. Evidencias experimentais têm sido observadas neste sentido e o risco relativo de carcinoma está elevado quando os sintomas e sinas de colecistite se apresentam precocemente. Histologicamente, a colecistite está usualmente presente em associação com carcinoma e quando a Colecistite crônica leva a calcificação da vesícula, o risco de malignidade está muito aumentado. O risco de câncer na “vesícula em porcelana” é muito elevado (20%) dos casos e justifica a colecistectomia profilática.

Infelizmente, as dificuldades no tratamento e a alta taxa de mortalidade associada ao CVB, consiste no fato de que na maioria das vezes o paciente apresenta características clínicas inespecíficas e sintomas ausentes na fase inicial do câncer, fazendo com que esta seja raramente é descoberto em um estágio em que a ressecção é possível, condicionando a um prognóstico reservado. A taxa de sobrevida de cinco anos consiste em apenas 5% dos casos. Além disso, cerca de 85% dos pacientes morrem um ano após terem sido diagnosticados. Não raro, ao serem descobertos muitos cânceres da vesícula biliar já invadiram o fígado ou se expandiram para os ductos biliares ou para os linfonodos hepáticos.

Os cânceres da vesícula biliar podem exibir dois padrões de crescimento: exofítico ou infiltrante. O padrão infiltrante é mais comum e usualmente aparece como área pouco definida de espessamento e endurecimento difusos da parede vesicular que pode cobrir vários centímetros quadrados ou comprometer toda a vesícula. Esses tumores são cirróticos e têm consistência muito firme. O padrão exofítico cresce para dentro da luz como massa irregular em couve-flor, mas ao mesmo tempo invade a parede subjacente.

Mais de 90% dos casos são representados por um padrão histológico de adenocarcinoma, que podem ser caracterizados em papilar, tubular, mucinoso. O carcinoma anaplásico, o escamoso e o adenoescamoso são os tipos menos comuns.

                                                        Adenocarcinoma papilar

Carcinoma adenoescamoso

SINTOMAS:

Os sintomas constitucionais, a ascite e a massa palpável são indicativos de doença avançada e pobre prognóstico. Os sintomas podem ter duração variável, de dois meses a três anos, dependendo do local e da extensão da lesão (tumor de crescimento intraluminal ou infiltrante). Pelo menos 20%dos pacientes são diagnosticados com câncer no momento da colecistectomia para colelitíase, ou mesmo no exame histopatológico pós-operatório da peça.Ao físico exame, podem ser detectadas icterícia, por invasão do colédoco, compressão de linfonodos pericoledocianos ou invasão hepática, massa assimétrica palpável e indolor em hipocôndrio direito (sinal de Curvoisier), em 40% dos casos, e ascite, bem como linfadenopatia peri umbilical(nódulo da Irmã Maria José), adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow) e massa palpável ao toque retal (“prateleira de Blumer”).

Outros sintomas menos comuns do câncer da vesícula biliar incluem obstrução ou fístula duodenal, sangramento gastrintestinal, hematobilia, devido à invasão do intestino ou dos vasos adjacentes.18,19 Pode, ainda, haver perfuração para o peritônio livre em até 5% dos casos

Deve ser levada em consideração, na anamnese, a presença de risco de fatores, como relacionados no Quadro:

A utilização de exames de imagem é mandatória e habitualmente a primeira abordagem é feita por ecografia abdominal, servindo como despiste de doença, uma vez que é um exame pouco específico. A ecoendoscopia é um exame completo. A sua utilização permite o estadiamento mais preciso e oferece a possibilidade de se realizar uma biópsia por agulha fina da lesão.  A Tomografia Computadorizada ajuda a localizar a extensão da lesão permitindo um melhor e mais preciso estadiamento da doença assim como a pesquisa de invasão ganglionar ou metastização. É realizado como exame pré-operatório para definir a ressecabilidade dos carcinomas com maior acuidade.A utilização de ressonância magnética standard tem pouco valor. Para a detecção de invasão dos ductos biliares e da vascularização utiliza-se colangio ressonância uma vez que a sensibilidade e especificidade deste exame está muito próxima dos 100%.A tomografia computadorizada com emissão de pósitrons é utilizada para diferenciar lesões benignas de malignas e para detectar a presença de doença após cirurgia. 

DIAGNÓSTICO 

O diagnóstico do carcinoma de vesícula continua a ser um dos maiores desafios dos profissionais de saúde, uma vez que os sinais e sintomas são geralmente escassos e inespecíficos levando a um diagnóstico já em estágios avançados da doença. A maioria dos sinais e sintomas habituais são sobreponíveis a patologias benignas,principalmente litíase vesicular.A pesquisa de um meio complementar de diagnóstico que permita uma detecção precoce das lesões é frequentemente objeto de estudo e mote para realização de trabalhos de investigação.A nível de exames laboratoriais, estudos mais recentes defendem a hipótese da utilização da combinação de marcadores tumorais para detecção de carcinoma vesicular,apresentando algum avanço para uma abordagem mais precoce a esta patologia.CA19-9, CEA e CA125 são tradicionalmente usados como marcadores tumorais no carcinoma da vesícula. Geralmente, o nível de CA19-9 no sangue é muito baixo em pacientes com lesões benignas da vesícula; o CEA é utilizado majoritariamente em doentes com cancro colorretal; níveis de CA125 superiores a 11U/mL têm uma sensibilidade de64% e uma especificidade de 90% na diferenciação entre benignidade e malignidade de lesões da vesícula.Valores elevados de CEA e CA19-9 estão normalmente associados a tumores malignos.Valores elevados de CA19-9 combinados com CEA e/ou CA125 podem indicar um elevado risco de desenvolvimento de carcinoma da vesícula.De acordo com as guidelines da American Joint CommitteeonCancer(AJCC) e tem por base ainvasão e extensão do tumor (Tabela 1).Tabela 1 – Estadiamento TNM da AJCC resseção do leito hepático (margem de 2cm) ou dos segmentos IVb e V deve ser o método utilizado7,15.A colecistectomia é o tratamento de eleição para tumores que não ultrapassam a lâmina própria (Tis ou T1a)6,7. Nestes casos a taxa de sobrevivência é muito perto de 100%.
Abordagem mais segura nestes casos cursa com a realização da colecistectomia elinfadenectomia em bloco do hilo hepático e dos gânglios pancreáticos superiores.Marcadamente em termos de taxa de sobrevivência estimada a 5 anos verificando-se naordem dos 20% a 70% no casos de colecistectomia quando comparado aos 60% a 100%após cirurgia radical 6,7. Uma vez mais a abordagem cirúrgica é discutível mas está descrito que a ser realizada a abordagem deverá ser igual a de um tumor T1b.Como quimioterapia e radioterapia.A radioterapia, seja neo adjuvante, adjuvante ou paliativa, não está claramente comprovada, embora seja descrita e aplicada por alguns autores. Esquemas promissores incluem 5-fluorouracilo, gencitabina, capecitabina e cisplatinum. Se a quimioterapia for administrada ao doente deve ser colocada uma prótese biliar.

TRATAMENTO

    Estadiamento

O estadiamento do carcinoma da vesícula determina as opções de tratamento, é feito de

(Tabela 1):

O tratamento depende essencialmente do estadio e da forma de apresentação do tumor.

•   O estadio TNM é diretamente proporcional à disseminação linfática e peritoneal.A única vertente de tratamento com potencial curativo é a resseção cirúrgica completa.Apesar da sobrevida a longo prazo não ser satisfatória, a taxa de mortalidade pós-operatória é inferior a 5%.
•   Em doentes com tumores previamente diagnosticados deve ser realizada uma abordagem por laparotomia uma vez que na abordagem por laparoscopia a insuflação de dióxido de carbono, a lesão peritoneal e outros fatores podem favorecer a disseminação tumoral, nomeadamente implantes na parede abdominal e metástases nas portas de laparoscopia.
•   Quando a doença se encontra limitada à vesícula biliar (T1), a colecistectomia como nos casos de tumores com invasão da camada muscular (T1b) a cirurgia tem sido alvo de grande debate e discussão por parte dos profissionais uma vez que há metastização em cerca de 20% dos casos, com taxas de recorrência na ordem dos 30% a 60%6. 

•   No caso de tumores do com invasão da camada subserosa (T2), o prognóstico varia
•   Em tumores com classificação superior ou igual a T3 o tratamento deve ser paliativo uma vez que a cirurgia seria demasiado agressiva para o benefício que daria ao doente e sem possibilidade de potencial curativo . Nestes casos a taxa de sobrevivência é de 2 a 4 meses e a sobrevivência a um ano é inferior a 5%. Paliativamente pode ser feita uma drenagem biliar cirúrgica ou não cirúrgica assim como medicação para controlo da dor 7.
•   Em tumores de classificação igual ou superior a T2 pode ser utilizada terapia adjuvante.

REFERÊNCIAS

TORRES,O.JORGE MARTINS; Câncer da vesícula biliar. Proaci/semcad, 2010. Acesso em: 18 mai. 2018.

FERNANDES, José; ALVES, José. Carcinoma da vesícula biliar: Revisão bibliográfica. Faculdade de medicina da universidade do Porto: março, 2015