DOENÇA DE CROHN

DOENÇA DE CROHN

As doenças inflamatórias intestinais são representadas, atualmente, por duas grandes patologias: a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. A doença de Crohn possui caráter multifatorial, transmural, desenvolvimento crônico, caracterizando-se pela inflamação da mucosa do trato intestinal, podendo atingir não somente regiões do intestino delgado e grosso mas também órgãos subjacentes. A doença apresenta-se de forma segmentar, descontínua e inconstante pelo trato intestinal, possuindo esse então áreas saudáveis interpostas por áreas acometidas por grave processo inflamatório. As principais diferenças entre a doença de Crohn e a colite ulcerativa deve-se ao fato que nessa a área de acometimento inflamatório é contínua e restrita a mucosa do tubo intestinal, atingindo principalmente reto e regiões proximais do colo. Ainda assim, a diferenciação entre as duas doenças é um trabalho difícil uma vez que a sintomatologia, que envolve diarreia, dores abdominais, febre, anemia dentre outros é partilhada por ambas.

EPIDEMIOLOGIA

A doença de Crohn é uma doença multifatorial pois sua incidência e prevalência depende de fatores de risco, meio ambiente, hábitos individuais, genética e fatores de agravo. Estudos recentes mostram baixa incidência da doença na população geral, ocorrendo em todo o mundo, porém com maior incidência nos países mais desenvolvidos do ocidente, onde a população consome cada vez menos fibras, fumam muito e utilizam anticoncepcionais orais. Nas últimas décadas, observou-se uma tendência ao aumento do número de casos na América Latina, podendo ser devido ao aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos ou devido ao real aumento do número de casos. No Brasil a doença ainda é pouco conhecida e por isso não existem dados suficientes que demonstrem a incidência e prevalência de forma fidedigna.  A doença de Crohn pode acontecer em qualquer idade, acometendo principalmente adultos jovens. Apresenta dois picos de acordo com a faixa estaria: um entre 15-25 anos e o outro entre 50-80 anos, sendo mais predominante em mulheres, principalmente devido a questões hormonais. Estudos realizados no Brasil, apresentaram maior incidência da doença de Crohn entre brancos e pardos do que em negros e amarelos e ainda apresenta maior incidência familiar em irmão e em gêmeos idênticos.

FISIOPATOLOGIA / ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS

A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crônica do trato gastrointestinal, que pode envolver qualquer segmento desde a boca até ao ânus. A presença de áreas de mucosa normal intercalando áreas afetadas pela doença, isto é, o envolvimento segmentar, acometendo toda a parede do órgão e com lesões tipicamente granulomatosas do intestino, caracteriza a DC, diferenciando-a da retocolite ulcerativa (RCU), que apresenta envolvimento confinado à mucosa do cólon e reto, de forma contínua.A DC pode ser classificada em cinco subgrupos, de acordo com a localização anatômica das lesões:(1) ileal: envolvimento exclusivo no íleo, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto; (2) colônica: envolvimento limitado ao cólon e raramente ao reto; (3) ileocolônico: envolvimento do íleo e do cólon, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto; (4) doença confinada somente ao trato gastrointestinal alto; como boca, língua, esôfago, estômago e duodeno. (5) envolvimento perianal: é considerada doença perianal os achados clínicos de fístula perianal, abcesso perianal, mas não fissuras ou plicomas (hipertrofia da pele em resposta a um processo inflamatório crônico) perianal. Na visão macroscópica, na doença aguda encontram-se as alças intestinais róseo-acinzentadas ou vermelhas púrpuras escuras, com parede intestinal borrachuda e espessa, como resultado do edema, inflamação, fibrose e hipertrofia da muscular própria. O mesentério do segmento pode ficar espessado ou não. Encontra-se, também, na superfície da alça intestinal, áreas de um exsudato cinzaesbranquiçado espesso ou fibrose da serosa granular. Conforme a doença progride, a parede intestinal torna-se cada vez mais espessada, com luz do lúmen intestinal estreita (estenose) e a membrana mucosa com aspecto emborrachada. O intestino proximal não envolvido pode estar dilatado secundariamente à obstrução do segmento lesado. Os estreitamentos podem ocorrer no cólon, mas em geral são menos intensos. Em muitos casos, o segmento intestinal envolvido se apresenta com hiperemia (aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local), com deposição de fibrina, aderência entre as alças intestinais adjacentes ou outras vísceras, inflamação descontínua na mucosa, espessamento submucoso, fibrose e úlceras. Estas últimas inicialmente são pequenas, e tornam-se mais extensas e profundas, muitas vezes sob forma de fissuras que podem causar fístulas ou abscessos. O mesentério do segmento envolvido em geral torna-se espessado, fibrótico, com edema e grande quantidade 31 de gordura, notando-se também linfonodos aumentados. Microscopicamente, um sinal característico da doença em fase inicial são as úlceras aftóides, puntiformes ou lineares mais profundas, edemas e perda de textura da mucosa normal. Os aspectos histológicos mais comuns encontrados na DC são: inflamação de mucosa, ulceração e presença de granulomas não-caseosos (sem caseificação). Esses processos inflamatórios na DC são caracteristicamente transmural, o que contrasta com a RCU. O envolvimento de todas as camadas da parede intestinal pelo processo inflamatório (transmural), que pode estender-se até a gordura mesentérica e linfonodos regionais, é responsável pela instalação de fissuras, fístulas entre alças intestinais, órgãos vizinhos, parede abdominal e região perianal; abscesso, densas aderências entre alças intestinais e áreas de estenose intestinal. Outro aspecto típico encontrado na mucosa intestinal acometido pela doença é o chamado “pedra de calçamento”, que resulta da combinação da ulceração mucosa profunda e espessamento submucoso nodular. O processo inflamatório nas DII possui variação de características morfológicas, microscópicas e macroscópicas.Porém os achados macro e microscópicos em um paciente com DII não são suficientes para determinar o diagnóstico clínico de DC e RCU, devido às manifestações clínicas e morfológicas serem semelhantes nas duas doenças.

Macroscopicamente caracteriza-se por lesões bem delimitadas, separadas umas das outras (lesões salteadas). Inicialmente a parede intestinal é edematosa, hiperemiada, espessada, notando-se pequenas úlceras na mucosa (aftoides).

Microscopicamente podemos observar que as ulcerações são estreitas e profundas, muitas vezes atingindo a serosa. O infiltrado inflamatório, mononuclear, tem distribuição transmural, não sendo restrito portanto às áreas ulceradas. Ocorrem fibrose e edema consideráveis. As glândulas costumam manter a sua população normal de células caliciformes.

Em 60 a 70% dos casos de doença de Crohn, ocorrem granulomas. Estes são constituídos por linfócitos, macrófagos, células epitelióides e células gigantes inflamatórias, distinguindo-se daqueles da tuberculose por não apresentarem necrose caseosa nem bacilos, sendo por isso denominados de granulomas epitelióides.

Os granulomas podem estar presentes em qualquer das camadas da parede intestinal e até mesmo nos linfonodos regionais. Este achado é muito importante quando a doença de Crohn está restrita ao colon, permitindo a sua distinção da colite ulcerativa, coisa nem sempre fácil. É importante lembrar que a doença de Crohn pode ser confundida com a tuberculose intestinal, principalmente em nosso meio, onde a tuberculose é uma doença frequente.

SINTOMATOLOGIA

A doença de Crohn apresenta como sintomas mais recorrentes diarreia, perda de peso, dores abdominais com cólica e febre que pode permanecer por dias a semanas. Além disso, outras manifestações clínicas costumam aparecer como estomatites (inflamações na boca), estenose, principalmente, no intestino delgado e dificuldade na eliminação de gases intestinais. Algumas manifestações extraintestinais podem ocorrer como artralgia, psoríase, uveíte, litíase renal e bronquite. Em alguns casos pode haver a ocorrência de fístulas que podem ser múltiplas e apresentar extensa destruição tecidual. Há situações em que a diarreia pode apresentar muco e as fezes apresentarem sangue, principalmente quando o processo inflamatório está intenso no intestino grosso.

TRATAMENTO

A evolução da doença pode variar de acordo com as manifestações intestinais e extraintestinais. O tratamento para a Doença de Crohn depende da evolução dessa doença, do grau de gravidade desenvolvido, dos principais locais acometidos e do estado geral do paciente. É baseado na manutenção da remissão, controle dos sintomas, terapia nutricional e em alguns casos pode ocorrer intervenção cirúrgica.  Na maioria dos casos, o tratamento inicial para essa doença é feito com a utilização de diversos fármacos como aminossalicilatos, corticosteroides, antibióticos e imunossupressores, por exemplo.  Os aminossalicilatos causam, principalmente, a inibição da síntese de citocinas inflamatórias e da proliferação dos linfócitos T. Os aminossalicilatos mais utilizados são a sulfasalazina, mesalazina, olsalazina e a balsalazina. O uso de corticoides é recomendado quando os aminossalicilatos não estão oferecendo uma resposta efetiva para a intensa resposta inflamatória própria da doença de Crohn. No entanto, são mais eficazes em induzir a remissão da doença e não para a manutenção, uma vez que podem causar, se administrados a longo prazo, hipertensão arterial, diabetes e osteoporose. Os corticóides podem ser administrados por via oral, como o prednizona, via retal como o valerato de betametasona, sendo essa via mais indicada nas formas mais distais da doença, ou por via parenteral como o metilpredinisona, nesse caso o paciente precisa ficar internado. O tratamento cirúrgico é recomendado quando o tratamento farmacológico não está sendo eficiente, o paciente apresenta instabilidade clínica, obstrução intestinal total ou parcial, fístulas entéricas, abcessos e massas inflamatórias e hemorragias. Essa intervenção cirúrgica pode ocasionar uma perda de mais de 100 cm do intestino, levando assim ao desenvolvimento, em muitos casos, da Síndrome do Intestino Curto.  A ressecção de uma porção intestinal tem sido a abordagem mais utilizada dos casos de Doença de Crohn, principalmente no envolvimento da região ileocecal e em alguns casos pode ocorrer retirada parcial do intestino delgado. Além do tratamento com fármacos e da intervenção cirúrgica, é essencial que o paciente realize uma terapia nutricional, uma vez que a desnutrição é uma manifestação recorrente nos casos dessa doença. Assim, o tratamento nutricional que deve ser feito de maneira individual e de acordo com o estado nutricional do paciente. Na maioria dos casos, é recomendado uma dieta contendo ácidos graxos da variedade ômega 3, aminoácidos como glutamina, antioxidantes, probióticos e prébióticos. O conjunto desses tratamentos visam aumentar a sobrevida e garantir uma melhor qualidade de vida ao paciente.

 REFERÊNCIAS

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DOENÇA DE CROHN, A. Doença de Crohn.

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