sexta-feira, 26 de maio de 2017

CARCIONOMA UROTELIAL


INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas tem-se observado um aumento na incidência dos tumores de bexiga. Contudo, ocorreram avanços significativos no tratamento, levando a um aumento na sobrevida.
A bexiga é um órgão que tem como função armazenar a urina produzida pelos rins, até que seja eliminada por contração da sua musculatura.
Internamente, a bexiga se assemelha ao interior da cavidade bucal, sendo revestida por uma fina película, ou mucosa, denominada urotélio. Este mesmo urotélio reveste também o interior dos ureteres, da pelves e dos cálices renais, que transportam a urina produzida nos rins até a bexiga. Sob a mucosa vesical está uma camada ainda mais fina, denominada lâmina própria, e, abaixo desta, a musculatura vesical. Externamente, a musculatura vesical está envolvida por tecido gorduroso.

Nos EUA, câncer de bexiga é o 4º tumor de maior incidência em homens e o 9º, em mulheres, além de ser a 9ª causa de mortalidade por câncer em homens. Embora as taxas de incidência tenham aumentado levemente desde os anos 80, as taxas de mortalidade têm diminuído.

Apesar de poder ocorrer em qualquer idade, a incidência de câncer de bexiga aumenta diretamente com a idade, sendo o diagnóstico mais frequente na 6ª e 7ª décadas de vida. Cerca de 70% dos casos de câncer de bexiga são diagnosticados inicialmente como doença superficial. Eles apresentam alta probabilidade de recorrência, mas mais de 80% persistem confinados à mucosa ou à submucosa. Entretanto, seguimento contínuo e prolongado é necessário para detectar recidiva e evitar progressão.

DEFINIÇÕES

Carcinoma de células transicionais (uroteliais): é o tipo mais comum, que inicia-se nas células presentes na composição do revestimento mais interno da bexiga. Normalmente, não são invasivos. Ainda existem dois subtipos dentro dessa categoria
Carcinomas Papilares – o centro da bexiga é a direção que geralmente eles crescem.
Carcinomas Planos – O local de desenvolvimento é apenas a camada interna de células da bexiga.
 Mais de 90% dos casos de câncer de bexiga consistem de tumores derivados de células transicionais. Carcinoma de células escamosas, associado à irritação crônica por cálculo, cateter vesical permanente, infecção urinária ou a infecção crônica por Schistosoma haematobium (especialmente em países norte-africanos) compreendem cerca de 3% a 7% dos casos de câncer de bexiga.
Carcinoma espinocelular: Tem aparência uniforme e representa 3-4% dos tumores vesicais. De células escamosas irregular a ilhotas com diferentes graus de queratinizarão e pontes intercelulares em abundante estroma tecido fibroso.
Adenocarcinoma: O padrão misto é o mais comum do carcinoma glandular. Normalmente localizado no trígono e representa 1-2% dos tumores de bexiga. Podem ter origem uracal.
 Carcinoma indiferenciado: As células são então indiferenciada que não pode ser dito para ser de transição, escamoso ou glandular. As células podem ser fusiforme ou gigante receber a denominação de sarcomatoide ou carcinoma de células fusiformes e células gigantes.

Obs.:Adenocarcinoma é responsável por menos de 2% dos casos de câncer de bexiga e está associado à irritação crônica, como em extrofia vesical, podendo também se originar no úraco. Cerca de 20% dos casos de câncer de bexiga estão associados à exposição ocupacional a aminas aromáticas e a substâncias químicas orgânicas em uma série de atividades profissionais. Aminas aromáticas também estão presentes na fumaça de cigarros e seus metabólitos excretados na urina de fumantes são responsáveis por cerca de 50% dos casos de câncer de bexiga. De fato, indivíduos tabagistas apresentam incidência de câncer de bexiga até quatro vezes maior em comparação com não-fumantes, e a redução de risco leva até 20 anos para retornar aos níveis de um não-tabagista após a cessação do hábito.

Consumo de grandes quantidades do analgésico fenacetina por longo tempo está associado a maior risco de desenvolvimento de câncer de bexiga. Pacientes tratados com ciclofosfamida também apresentam maiores risco de câncer de bexiga, sendo os tumores geralmente agressivos.

SINTOMATOLOGIA

Os principais sintomas envolvem:

·         Sangue na urina
·         Dor ao urinar
·         Incontinência urinária
·         Dor nas costas
·         Dor pélvica
·         Fadiga
·         Perda de peso

Hematúria, microscópica ou macroscópica, indolor e intermitente, é o sintoma e o sinal mais comum em câncer de bexiga, ocorrendo na grande maioria dos pacientes. Cerca de 10% dos indivíduos com hematúria microscópica e 25% daqueles com hematúria macroscópica apresentam neoplasia geniturinária, sendo câncer de bexiga a mais comum.

Sintomas irritativos do trato urinário inferior, como polaciúria, urgência e disúria, constituem a segunda apresentação mais frequente de câncer de bexiga, estando especialmente associados a carcinoma in situ ou tumores invasivos.

Sendo assim, podemos caracterizar o paciente com maior risco de apresentar câncer de bexiga como aquele com idade >40 anos, tabagista, com hematúria, especialmente macroscópica e/ou sintomas miccionais irritativos. Os outros fatores de risco citados são igualmente importantes, mas menos comuns na prática diária.

HISTOPATOLOGIA

A bexiga e as vias urinárias armazenam por algum tempo e conduzem para o exterior a urina formada pelos rins. Logo, a bexiga é, essencialmente, um órgão de armazenamento da urina até a pressão tornar-se suficientemente alta para induzir o impulso da micção.  Os cálices, a pélvis, o ureter e a bexiga tem a mesma estrutura histológica básica, embora a parede se torne gradualmente mais espessa no sentido da bexiga.

 A mucosa da bexiga é formada por um epitélio de transição, com células grandes, redondas e em forma de domo e por uma lâmina própria de tecido conjuntivo que varia do frouxo ao denso. As mais superficiais do epitélio de transição são responsáveis pela barreira osmótica entre a urina e os fluidos teciduais. Nestas células, a membrana plasmática em contato com a urina é especializada, apresentando placas espessas separadas por faixas de membrana mais delgada. Quando a bexiga se esvazia, a membrana se dobra nas regiões delgadas e as placas espessas se invaginam e se enrolam, formando vesículas fusiformes, que permanecem próximo à superfície celular. Ao se encher novamente, sua parede se distende e tem lugar um processo inverso, com transformação das vesículas citoplasmáticas fusiformes em placas que se inserem na membrana, aumentando a superfície das células, que se tornam achatadas.
(Fonte: Histologia Básica, 11ª ed., Junqueira e Carneiro)

A acomodação da forma da célula é feita por uma característica exclusiva do plasmalema da célula do epitélio de transição que possui um mosaico de regiões especializadas, rígidas, espessadas, as placas, espalhadas entre regiões interplacas, normais, da membrana celular. Quando a bexiga está vazia, as regiões das placas ficam dobradas formando contornos angulares, irregulares, que desaparecem quando a célula é distendida.
Esse epitélio de revestimento do trato urinário é composto de 3 a 7 camadas de células transacionais sobre uma membrana basal composta de matriz extracelular e é denominado UROTÉLIO.


(Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/3964509/ - modificações na imagens)



(Fonte: Histologia Básica, 11ª ed., Junqueira e Carneiro)

A maioria dos tumores epiteliais é composta de células uroteliais, podendo, portanto, ser chamados de tumores uroteliais ou transicionais, mas também ocorrem carcinomas escamosos e glandulares. Os tumores uroteliais variam desde lesões pequenas e benignas que podem nunca recorrer até cânceres agressivos associados a um grande risco de óbito. Muitos desses tumores são de apresentação multifocal. Embora sejam mais comumente vistas na bexiga, qualquer das lesões relacionadas aqui pode ser vista em qualquer sítio onde haja urotélio, logo, da pelve renal até a uretra distal.

(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)

(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)

O tipo histológico mais comum nas lesões expansivas vesicais é o carcinoma de células transicionais (CCT) ou carcinoma urotelial, sendo encontrado em mais de 90% dos casos. Outros tipos histológicos possíveis são o carcinoma de células escamosas (CEC) em, aproximadamente 5% das lesões e o adenocarcinoma presente em menos de 2% dos casos.  A presença do CCT no epitélio vesical pode estar associada à ocorrência de malignidade concomitantemente no urotélio alto (rim e ureter), sendo encontrada em menos de 2% dos casos.

As 2 lesões precursoras distintas dos carcinomas uroteliais são os tumores papilares não-invasivos, que parecem surgir de hiperplasia papilar urotelial, e o carcinoma urotelial plano, também conhecido como carcinoma in situ (CIS). Porém há vários tipos de lesões encontradas, como por exemplo: hiperplasia urotelial plana, hiperplasia urotelial papilífera, atipia reativa, lesões planas com atipia de significado indeterminado, papiloma urotelial invertido, neoplasia urotelial papilífera de baixo grau de potencial de malignidade, displasia urotelial, papiloma urotelial, CTT papilífero de baixo grau, CCT papilífero de alto grau, carcinoma in situ (CIS) e CCT invasivo.

HIPERPLASIA UROTELIAL PLANA: Pode estar adjacente a neoplasia urotelial de baixo grau. A mucosa mostra espessamento sem atipia nuclear. Não tem potencial de malignidade.

HIPERPLASIA UROTELIAL PAPILÍFERA: Mucosa exibe crescimento pseudopapilar do urotélio sem atipias e sem eixo fibrovascular. Não há atipia citológica. É assintomática.

ATIPIA REATIVA: Atipia urotelial nuclear associada à inflamação. Não é neoplásica. Relacionada à antecedentes de instrumentação, cálculos vesicais ou tratamentos.

LESÕES PLANAS COM ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO: Alterações uroteliais intermediarias entre atipia reativa e displasia, com presença de atipias nucleares mais numerosas. Recomendável segmento e reavaliação após tratamento da inflamação.

PAPILOMA UROTELIAL INVERTIDO (adenoma brunniano): Acomete homens idosos e é raro (1 a 2% dos tumores vesicais). Pode causar hematúria e sintomas obstrutivos. Baixo risco e recorrência. Macroscopicamente, forma massas de até 3cm, solitárias, pediculadas ou polipoides, lisas. Microscopicamente cresce em cordões ou ninhos de urotélio invaginando para a mucosa. Não há infiltração na parede muscular. A excisão completa é a forma curativa de tratamento.

NEOPLASIA UROTELIAL PAPILÍFERA DE BAIXO POTENCIAL DE MALIGNIDADE: São neoplasias que recorrem em 1/3 dos casos, usualmente com histologia semelhante (5% dos casos progride para maior grau). A sobrevida de 10 anos está 95% dos casos. Raramente, causam invasão ou metástases. O tratamento requer ressecção completa e segmento. Microscopicamente, crescem papilas com mínima atipia nuclear e leve desarranjo arquitetural. Se encontradas mitoses, elas serão raras e estarão na camada basal.

(Fonte: Sistema Urinário, Hachul & Ortiz)

(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)


DISPLASIA UROTELIAL (NEOPLASIA INTRAUROTELIAL DE ALTO GRAU): Mais como entre homens (75%) e na média de 60 anos de idade. Em 2/3 dos casos há sintomas irritativos ou hematúria. Cerca de 19% dos casos progride para o carcinoma. O urotélio exige lesão plana com alteração da maturação e aumento nuclear (a atipia citológica moderada).

(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)


PAPILOMA UROTELIAL: Entidade controversa e incomum (menos que 1% dos tumores vesicais). Usualmente os papilomas uroteliais são solitários e pediculados, medindo cerca de 3mm, e possuem vegetação rósea delicada e macia. Pode recorrer ou progredir para carcinoma urotelial papilífero. Afeta homens em 2/3 dos casos na faixa etária de 46 a 58 anos. Microscopicamente cresce na forma de papilas bem formadas revestidas por urotélio normal. O tratamento é ressecção e segmento.

(Fonte: Sistema Urinário, Hachul & Ortiz)


CARCINOMA UROTELIAL PAPILÍFERO DE BAIXO GRAU: Apresentam recorrência em 50% a 65% dos casos. Há baixo risco de progressão (5%) para lesão de alto grau. São multicêntricos e não invasivos e diploides. Macroscopicamente, forma vegetações mais sólidas e mais firmes que os papilomas. Microscopicamente, exibem arranjos papilíferos com atipias nucleares (hipercromasia e mitoses) com maior número de camadas recobrindo o eixo fibrovascular da papila. O tratamento é realizado com ressecção transuretral do tumor vesical.

(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)


CARCINOMA UROTELIAL PAPILÍFERO DE ALTO GRAU: crescem na forma de massas sésseis ou em aspecto de couve-flor com necrose e ulceração. Normalmente, são diploides. Podem invadir estruturas adjacentes ou linfonodos regionais. A disseminação tardia é encontrada no fígado, nos pulmões e nos ossos. A progressão do tumor ocorre entre 15% a 40% dos casos. Histologicamente há blocos sólidos e papilares com desordem arquitetural e mais pleomorfismo nuclear que na neoplasia de baixo grau, com mitoses frequentes e atípicas. O urotélio adjacente pode apresentar carcinoma in situ ou displasia.

(Fonte: Sistema Urinário, Hachul & Ortiz)

(Fonte: Sistema Urinário, Hachul & Ortiz)


CARCINOMA UROTELIAL IN SITU: Normalmente forma lesão plena, não papilar, tornando a mucosa de aspecto aveludado e avermelhado. É lesão precursora de carcinoma invasivo. Fator de pior prognóstico se associado à carcinoma papilífero urotelial não invasivo. Está associado a carcinoma invasivo de alto grau multifocal. Microscopicamente, o urotélio mostra-se com pleoforfismo e hipercromatismo nuclear proeminente com figuras de mitose ou pode estar desnudo (descamado).

(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)
LETRA A: urotélio normal, com núcleos uniformes e uma camada de células em guarda-chuva bem desenvolvidas.
LETRA B: Carcinoma in situ plano com muitas células apresentando núcleos aumentados e pleomórficos.

(Fonte: Sistema Urinário, Hachul & Ortiz)


CARCINOMA UROTELIAL INVASIVO: são carcinomas uroteliais que invadem a lâmina própria (pTI) recorrem em 50% dos casos. A profundidade da invasão da muscular própria (pT2) é importante na descrição diagnóstica. O tecido adiposo perivesical pode também ser infiltrado pelo carcinoma urotelial invasivo (pT3). São encontradas metástases ganglionares em 25% dos tumores invasivos, bem como metástases para pulmão, fígado, osso e cérebro. Podem ser encontrados carcinomas in situ simultaneamente para outros locais da bexiga, ureteres, ductos prostáticos e vesícula seminal. A sobrevida de 10 anos é de 40% nestes casos de tumores de alto grau.

(Fonte: Patologia, 7ª ed., Robbins & Cotran)

Vários tipos histológicos de carcinoma urotelial são encontrados, entre eles: carcinoma urotelial com diferenciação escamosa, diferenciação glandular, diferenciação trofoblástica, microcístico, linfoma-símile, linfoepitelioma-símile, sarcomatóide, células gigantes, indiferenciado, nested, e o micropapilar.
Apenas para exemplificação desses subtipos, traz-se lâminas dos últimos dois:
O nested apresenta um quadro clínico de tumor agressivo, o que contrasta com um bom comportamento histológico. Caracteriza-se pela presença de ninhos e/ou túbulos irregulares de urotélio.


Já o micropapilar está relacionado com um maior risco de metástase e a resistência à terapia intravesical, principalmente quando associado ao carcinoma in situ (CIS).

DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE BEXIGA CISTOSCOPIA

1.       Cistoscopia (ou ureteroscopia) é um exame endoscópio das vias urinárias baixas que possibilita uma visibilização ótica dos segmentos uretrais, do interior da bexiga e da porção terminal dos ureteres. É a conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento do câncer de bexiga. A presença de lesão compatível com câncer de bexiga à cistoscopia se correlaciona com câncer ao exame anatomopatológico, em mais de 90% dos casos. No entanto, a cistoscopia convencional não detecta cerca de 25% de tumores pequenos, inclusive Cis, o que demonstra que quando o exame é negativo, ainda assim, pode haver neoplasia em porcentual significativo de casos.

2.       Citologia urinária é usualmente empregada no diagnóstico de pacientes com suspeita de câncer de bexiga e no seguimento destes após terapêutica.
Suas vantagens compreendem a facilidade de coleta e de não ser invasiva. Desvantagens residem na subjetividade de critérios e experiência do citopatologista e também na baixa sensibilidade do método, ao redor de 35%, especialmente para tumores de baixo grau. Por outro lado, a especificidade do método é extremamente elevada, estando em torno de 94%, o que significa que, na presença de citologia positiva, é muito alta a existência de câncer urotelial, mesmo com exame cistoscópico normal.


3.       MARCADORES TUMORAIS
Com o propósito de diminuir a necessidade de exames invasivos (cistoscopia) no acompanhamento de pacientes tratados, diversos marcadores moleculares detectáveis na urina têm sido investigados. Uma extensão de sua utilização seria no rastreamento de populações de alto risco para câncer de bexiga. Tais testes detectam a presença de antígenos e outras proteínas associadas a neoplasias uroteliais, ou alterações genéticas associadas à proliferação tumoral. Uma revisão sistemática recente dos marcadores urinários disponíveis para câncer de bexiga revelou que, apesar de promissores, sua acurácia ainda não é suficiente para que substituam a cistoscopia ou a citologia.

4.       EXAMES DE IMAGEM
A ultra-sonografia abdominal apresenta alta sensibilidade na detecção de tumores vesicais com mais de 0,5 cm, sendo de utilidade por seu baixo custo e por não ser invasiva. A possibilidade de se encontrar tumor transicional no trato urinário superior em casos de câncer de bexiga situa-se em torno de 1% a 4%. Nos casos de câncer de bexiga de alto grau, a ocorrência de tumor no trato urinário superior pode se elevar a cerca de 10%. Portanto, investigação do aparelho urinário superior deve ser reservada a pacientes de alto risco, com o emprego da urografia excretora, ou preferencialmente, pela tomografia computadorizada.
A ressonância magnética fica reservada para casos especiais, como alergia ao contraste e insuficiência renal.

5.       RESSECÇÃO TRANSURETRAL
O diagnóstico definitivo destas neoplasias é realizado por meio de ressecção transuretral sob anestesia. O componente superficial do tumor deve ser ressecado separadamente de seu componente profundo (base da lesão). A fim de evitar artefatos térmicos, a base da lesão deve ser biopsiada com pinça de biópsia. Esta cirurgia ocorre sob anestesia geral ou peridural/raquianestesia, na qual se procurará "raspar" (ressecção transuretral – RTU) todo o tumor visível, o que permitirá o estudo das suas características microscópicas (estudo anatomopatológico), dados fundamentais para definição do prognóstico e tratamento do câncer de bexiga.

O estudo anatomopatológico permitirá ao patologista examinar as células tumorais e compará-las com as células normais do mesmo tecido. Com isto, ele poderá concluir o quanto as células tumorais diferem das normais e classificar o tumor em "baixo grau" e "alto grau". O grau tumoral reflete a agressividade do tumor, ou seja, a probabilidade de vir a tornar-se infiltrativo, caso seja um tumor superficial, ou de se espalhar pelo organismo (desenvolver metástases).

O patologista definirá também até que profundidade o tumor invadiu a bexiga, se comprometeu apenas a mucosa e submucosa (tumores superficiais), ou se já houve comprometimento da musculatura vesical (tumores infiltrativos).

Através de exames radiológicos, o médico verificará eventual comprometimento de outras estruturas no organismo, especialmente dos pulmões, fígado e gânglios linfáticos (linfonodos) localizados dentro da barriga (cavidade abdominal). Todas estas informações constituem o estadiamento do tumor e é este que definirá a forma mais adequada de tratamento, assim como o prognóstico.

Os tumores estadiados como Ta, Tis e T1 são considerados tumores superficiais. A maioria dos tumores Ta são tumores de baixo grau e raramente progridem para tumores infiltrativos. Contudo, costumam ser recorrentes. Os tumores estádio T1, por outro lado, com frequência evoluem com acometimento da musculatura vesical.

O estádio Tis caracteriza um tipo de tumor de alto-grau denominado carcinoma "in situ" (CIS). Estes tumores são difíceis de serem removidos e são tratados através de instilação vesical de substâncias, como o BCG. Quando não tratados, acabam evoluindo para tumores infiltrativos.






ESTADIAMENTO
O tratamento é definido conforme o estádio em que a doença se apresenta:


Estádio I
Quando o câncer não invade a parede da bexiga ou o faz superficialmente (Estádio I), a probabilidade de cura é alta. A estratégia de tratamento envolve os seguintes métodos:
  

 Câncer que não invade a parede da bexiga ou que o faz superficialmente e o tratamento específico para essa fase da doença.
  • Ressecção transuretral (RTU) endoscópica
O tumor é retirado por via endoscópica, por um procedimento de “raspagem”. Não exige nenhuma incisão cirúrgica, pois o aparelho é introduzido pela uretra. A internação é curta (de um a três dias, dependendo do tamanho do tumor). Depois do procedimento pode haver sangramento na urina e sintomas irritativos ao urinar, por um período limitado. Para evitar dor ou desconforto, a ressecção deve ser feita sob anestesia. A mais empregada é o bloqueio raquidiano (raqui). Quando o exame anatomopatológico revela apenas um tumor superficial, bem diferenciado, sem carcinoma in situ associado, a RTU serve como tratamento definitivo.



Ressecção transuretral (RTU) endoscópica.
  • Tratamento intravesical
A estratégia mais empregada é a sondagem vesical com uma sonda plástica, através da qual é injetado o BCG (bacilo de Calmette-Guérin) — o mesmo BCG utilizado para vacinação contra tuberculose- com o objetivo  de promover a ativação do sistema imunológico, para combater as células tumorais que tenham sobrevivido à remoção endoscópica.
O tratamento  geralmente é bem tolerado, com poucos efeitos colaterais (normalmente ardor ao urinar e febre baixa) e pode ser realizado no consultório, com anestesia local (xilocaína gel injetada pela uretra).É indicado para o caso de múltiplos tumores, de tumores pouco diferenciados, invasivos ou de carcinoma in situ, que tem o objetivo de evitar a recidiva local e a invasão muscular, no caso de tumor removido por cistoscopia.
Em caso de recidiva da doença, apesar do tratamento realizado, o médico irá discutir com o paciente as opções, que podem incluir nova ressecção endoscópica, tratamento intravesical com BCG ou outros agentes, e, nas situações mais graves, a remoção de toda a bexiga.
Estádios II, III e IVA
Na fase em que o câncer invade a camada muscular (Estádio II) ou a gordura ao redor da bexiga ou outros órgãos vizinhos (Estádio III) ou linfonodos próximos da bexiga (Estádio IVA), o tratamento indicado é a cirurgia associada ou não à quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) ou pós-operatória (adjuvante). Em situações de exceção, no lugar da cirurgia, pode-se indicar radioterapia, em geral com quimioterapia.



Câncer invadindo a parede muscular da bexiga (Estádio II), a gordura ao redor ou outros órgãos vizinhos (Estádio III) e o câncer que se espalhou para os linfonodos da pelve (Estádio IVA) com o tratamento específico para essas fases da doença.
  • Cirurgia
Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial, maa mais indicada nesses casos é a cistectomia radical, por meio da qual a bexiga é removida e as vias urinárias reconstruídas, para garantir o fluxo da urina.
Em pacientes homens, além da bexiga são removidos próstata, linfonodos da pelve e  as vesículas seminais – depois de sua retirada, não há mais produção de sêmen, mas o orgasmo persiste (ejaculação seca). A retirada da próstata pode causar graus variados de impotência sexual, aqueles  que desejam ter filhos no futuro devem procurar um banco de esperma para armazenar seu próprio sêmen antes da cirurgia. Nas pacientes mulheres, além da remoção da bexiga, são retirados útero, ovários, cúpula vaginal e os linfonodos da pelve. Após a remoção da bexiga, existem duas técnicas principais para reconstrução do trato urinário:
  • Neobexiga ortotópica
Consiste na confecção de novo reservatório de urina, utilizando-se um segmento  de alças intestinais de cerca de 20 a 30 cm, que ficam excluídas do trânsito intestinal. Os ureteres e a uretra são então suturados (conectados) a essa neobexiga, que armazenará a urina produzida pelos rins.
– Vantagens: não precisa de bolsa coletora presa ao abdômen; preserva a  imagem corporal.
– Desvantagens: maior tempo cirúrgico; só pode ser empregada em pacientes com função renal normal; o intestino produz muco, que pode facilitar a formação de cálculos no reservatório; podem ocorrer alguns distúrbios metabólicos, em geral, leves; necessidade de autocateterismo na maioria dos casos, por meio do qual o paciente deve introduzir uma sonda na neobexiga algumas vezes por dia para esvaziá-la, principalmente no período mais recente do pós-operatório, porque ela não se contrai; e perdas urinárias noturnas em alguns casos.


 Neobexiga ortotópica.
  • Conduto ileal ou cirurgia de Bricker
Em algumas situações particulares, como idade muito avançada e pacientes muito debilitados pelo câncer ou por outras doenças, faz-se a reconstrução da bexiga de modo mais simples e mais rápido, utilizando-se um segmento intestinal que é exteriorizado na pele por um orifício chamado estoma. Pelo estoma, a urina produzida pelos rins é eliminada de forma constante, exigindo o uso de uma bolsa coletora aderida à parede abdominal.
– Vantagens: a reconstrução é mais rápida e com menos complicações do que a da neobexiga; indicada mesmo em pacientes com função renal alterada; fácil adaptação ao uso da bolsa coletora; não há necessidade de sondagem.
– Desvantagens: pode haver irritação da pele pela urina e/ou pela cola adesiva do coletor; desconforto e danos à autoimagem. Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial.
Em algumas situações de maior risco, além da cirurgia pode haver necessidade  de quimioterapia complementar, que pode ser realizada antes (neoadjuvante) ou depois da cirurgia (adjuvante).
Conduto ileal ou cirurgia de Bricker.

  • Radioterapia
É um dos métodos de escolha para pacientes sem condições clínicas de se submeter a cirurgias de grande porte ou que pretendem preservar a bexiga. A radioterapia somente ou em conjunto com a quimioterapia é indicada nessa situação como tratamento de “reserva” ou “alternativo”, pois a cirurgia ainda é o método de escolha no tratamento do câncer de bexiga invasivo.
Mesmo sendo  possível dirigir os raios que atingirão a bexiga com muita precisão, ainda assim, a radioterapia está associada a graus variáveis de inflamação da bexiga, reto e próstata. Isso pode provocar cansaço, sensação de ardor no reto, sangramento retal, diarreia, urgência para evacuar, sensação de ardor e urgência para urinar, e impotência sexual.
  • Quimioterapia
O risco de metástases é maior nos casos em que o tumor primário ultrapassou os limites da bexiga, comprometendo a gordura ao redor dela, os órgãos vizinhos (Estádio III) ou os linfonodos das proximidades (Estádio IVA). Nesses casos, depois da cirurgia, pode haver indicação de tratamento quimioterápico para a prevenção de metástases. Administrada com o objetivo de destruir células malignas que porventura tenham atingido outros locais do organismo, esse tipo de quimioterapia recebe o nome de adjuvante. A duração desse tratamento complementar é da ordem de três meses.
Em tumores muitos volumosos, nos quais a cirurgia é muito difícil ou incapaz de retirá-los de forma radical, a quimioterapia pode preceder o tratamento cirúrgico. Quando administrada dessa forma, ela recebe o nome de neoadjuvante. Por meio da quimioterapia neoadjuvante, é possível obter remissões da massa tumoral que tornam mais fácil e radical o procedimento cirúrgico. No entanto, mesmo que a remissão seja completa, a cirurgia será sempre necessária, porque nenhum exame radiológico é capaz de garantir que todas as células malignas foram erradicadas.
Estádio IVB
Nessa fase em que o câncer se espalhou para órgãos como pulmões, fígado e  ossos, é preciso atingir as células tumorais através da administração de drogas quimioterápicas que caiam na corrente sanguínea. A doença não poderá mais ser curada definitivamente, mas por meio do tratamento haverá possibilidade de controlá-la, impedir sua progressão, aumentar a longevidade e  melhorar a qualidade de vida do paciente.
Os medicamentos mais usados são: cisplatina, carboplatina, gencitabina, paclitaxel, vinflunina e pemetrexede. Os efeitos colaterais dependem das drogas e das doses utilizadas. Os mais comuns são: fadiga, náuseas, vômitos, queda de cabelo, aftas na boca, maior predisposição a infecções, zumbido nos ouvidos, formigamento nos dedos das mãos e dos pés e alteração da função renal.  Em geral, esses efeitos colaterais são transitórios e de pequena intensidade.



Câncer que se espalhou para órgãos, como pulmões, fígado, ossos e linfonodos abdominais, e o tratamento específico para essa fase da doença.


Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia.

Tratamento

Remoção dos tumores estádio Ta e T1 – Realizada através de raspagem (ressecção) endoscópica por via transuretral (RTU), o que permite que se obtenha material para estudo anatomopatológico.
Quimioterapia e imunoterapia intravesical – Após a remoção do tumor por via endoscópica, dependendo do caso, e particularmente no CIS, o médico poderá optar pela instilação intravesical de imuno ou quimioterápicos com a finalidade de diminuir a incidência de recorrências. A instilação intravesical é realizada através de um cateter (sonda) introduzido na bexiga através da uretra. O procedimento é feito ambulatorialmente, necessitando apenas anestesia local obtida com a introdução de uma geleia anestésica na uretra.

A substância instilada é retida na bexiga por aproximadamente 1h, e depois eliminada através da micção. Após instilação é esperado que o paciente sinta um pouco de ardência ao urinar, que poderá persistir por 24 a 48 horas. O medicamento imunoterápico mais frequentemente utilizado é o BCG. Entre os quimioterápicos, poderão ser utilizados a tiotepa, a doxorrubicina, e a mitomicina-C.
Cistectomia – A remoção parcial ou completa da bexiga poderá ser necessária em pacientes com CIS ou estádio T1 de alto grau, que não respondem à quimioterapia e imunoterapia intravesical. Nestas situações o risco de desenvolvimento de doença infiltrativa é maior, o que exige tratamentos mais agressivos de modo a diminuir a possibilidade de ocorrência de metástases.

A cistectomia também é a forma mais adequada para o tratamento dos tumores infiltrativos (que acometem a musculatura vesical). Pode ser precedida por quimioterapia sistêmica (injeção intravenosa de quimioterápicos) em situações especiais. Excepcionalmente, os tumores infiltrativos poderão ser tratados apenas com ressecção endoscópica associada à quimioterapia e radioterapia.
Com a retirada completa da bexiga, torna-se necessário que se crie uma alternativa para a eliminação da urina produzida pelos rins (derivação urinária).

A forma preferencial, sempre que for possível utilizá-la, é a confecção de uma "nova" bexiga com um segmento do intestino. Esta cirurgia permite que a urina produzida fique armazenada neste reservatório intestinal (neo-bexiga ileal) para ser eliminada pela uretra, permitindo ao paciente viver com muito boa qualidade de vida. Contudo, alguns tumores podem impossibilitar esta forma de derivação urinária, exigindo a utilização de bolsas coletoras urinárias fixadas à pele, ou que se crie uma drenagem da urina para o intestino.


MEDIDAS PREVENTIVAS

Medidas preventivas relacionadas com mudança do hábito de vida e o emprego de quimioprevenção não foram estudadas em profundidade até o momento. Aumento da ingestão de água e abandono do fumo são medidas recomendadas por estudos controlados. Megadose de vitaminas, isoflavona e inibidores da ciclooxigenases 1 e 2 foram avaliados em estudos isolados e pouco consistentes e, por estas razões, as recomendações ainda não têm bom respaldo científico.


REFERÊNCIAS:





4.      Câncer de Bexiga - Parte I - Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

5.      Sociedade Brasileira de Patologia
10. HASHUL, M. &  ORTIZ, V. Sistema Urinário, 1ª ed, ed Elsevier, RJ, 2009. 
11. COTRAN, Ramzi at all.: Patologia - Bases patológicas das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
12.JUNQUEIRA, L.C.U. & CARNEIRO, J. Histologia Básica. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008

sexta-feira, 19 de maio de 2017

GLOMERULONEFRITES

                                               Glomerulonefrite


As glomerulopatias, que em geral são conhecidas como glomerulonefrites, são doenças que acometem os glomérulos, estruturas constituídas por um tufo de capilares sanguíneos, delimitados por uma cápsula, além de uma série de outros elementos, entre eles, vários tipos de células, responsáveis pela ultrafiltração do plasma. São doenças muito variadas, algumas de natureza aguda, outras de curso crônico; umas de caráter eminentemente inflamatório, outras não; algumas sabidamente tratáveis, outras não. Podem ter origem nos rins e acometer apenas esses órgãos, sendo chamadas de primárias, ou podem ser secundárias a outras doenças, como diabetes, hepatites, doenças autoimunes, dentre outras. Os pacientes com glomerulopatias podem ser assintomáticos.

                                Afinal, o que é um glomérulo renal ?

Os glomérulos consistem em uma rede de capilares que se anastomosam e são revestidos por duas camadas de epitélio. O epitélio visceral (composto por podócitos) é uma porção intrínseca da parede capilar, enquanto o epitélio parietal reveste o espaço de Bowman (espaço urinário), cavidade que recebe o primeiro ultrafiltrado plasmático. A parede capilar do glomérulo é a unidade de filtração e consiste nas seguintes estruturas:

  •  Uma fina camada de células endoteliais fenestradas, cada fenda com aproximadamente 70-100 nm de diâmetro.
  •  Uma membrana basal glomerular (MBG) com espessa camada central elétron-densa, a lâmina densa, e as camadas periféricas mais finas elétron-lucentes, a lâmina rara interna e a lâmina rara externa. A MBG consiste em colágeno (principalmente tipo IV), laminina, proteoglicanos polianiônicos, fibronectina e muitas outras glicoproteínas.
  •  Podócitos, que são células estruturalmente complexas que possuem processos interdigitantes implantados e aderidos à lâmina rara externa da membrana basal. Os pedicelos adjacentessão separados por fendas de filtração de 20-30 nm de espessura, que são interligadas por um fino diafragma de fenda composto em grande parte por nefrina.
  • O tufo glomerular é sustentado por células mesangiais que repousam entre os capilares. Uma matriz mesangial semelhante à membrana basal forma uma malha na qual as células mesangiais são dispostas. Essas células, de origem mesenquimal, são contráteis e capazes de proliferar, depositando colágeno e outros componentes da matriz, além de secretar diversos mediadores biologicamente ativos.

                                           

                                                Figura 1 – Estrutura de um glomérulo renal

Normalmente, o sistema de filtração glomerular é extraordinariamente permeável à água e a pequenos solutos, e quase completamente impermeável a moléculas de tamanho e carga molecular semelhantes às da albumina (proteína de 70.000 kDa). Essa permeabilidade seletiva, chamada de função de barreira glomerular, distingue as várias moléculas proteicas, a depender do tamanho (quanto maiores, menos permeáveis), da carga (quanto mais catiônicas, mais permeáveis) e da configuração. As características da barreira normal dependem de uma complexa estrutura da parede capilar, da integridade da MBG e de muitas moléculas aniônicas presentes na parede, incluindo os proteoglicanos ácidos da MBG e as sialoglicoproteínas dos revestimentos celulares epiteliais e endoteliais. Os podócitos também são fundamentais para a manutenção da função de barreira glomerular. Os diafragmas podocitários (diafragmas de fenda) são importantes barreiras de difusão para proteínas plasmáticas e, além disso, o podócito é o principal tipo celular responsável pela síntese dos componentes da MBG. Os glomérulos podem ser lesados por diversos mecanismos e no decurso de grande número de doenças sistêmicas.


                   Figura 2 – À esquerda, um glomérulo saudável e à direita, um glomérulo doente

Alterações na homeostase do organismo podem afetar diretamente os rins. Assim, algumas glomerulonefrites são secundárias a algumas doenças sistêmicas, tais como Lúpus, hipertensão, diabetes entre outras. Dessa forma, essas doenças se diferenciam daquelas cujo rim é o órgão predominantemente afetado, ou seja, das primárias. Tanto as doenças sistêmicas quanto as renais podem interferir na integridade dos glomérulos. Isso é devido há uma série de síndromes que se manifestam semelhantemente em diversas doenças. Como a maioria das caudas das doenças glomerulares primárias são idiopáticas, seus nomes são de acordo com as consequentes alterações histológicas, bem como suas localizações. Sendo assim, se a doença atinge todos os glomérulos, é difusa; se atinge o glomérulo inteiro, é global, se atinge apenas uma porção do glomérulo, é focal, se afeta partes de cada glomérulo, é segmental.  Apesar de não se conhecer bem a etiologia das glomerulonefrites primárias, é sabido que há um forte envolvimento do sistema imunológico no processo da doença, seja esta primária ou secundária. 

                           E os tipos de glomerulonefrites ?

Glomerulonefrite Difusa Aguda pós-estreptocócica é um exemplo de complicação associada a infecção por estreptococo anterior a complicação glomerulopática. Diante de uma resposta do sistema imune a uma infecção por estreptococo, ocorre a ligação entre anticorpos e antígenos na circulação sanguínea. Esses imunocomplexos formados se depositarão na parede do glomérulo dando início a resposta inflamatória. O início da resposta inflamatória só é iniciado pela ativação do sistema complemento? De outra forma, como os imunocomplexos irão atrair leucócitos?

Por algum tempo acreditava-se que o desenvolvimento da resposta inflamatória era devido à ativação do sistema complemento. Todavia, diante de estudos realizados com camundongos, notou-se a participação de leucócitos e de células renais intrínsecas no processo injurioso. Essas células apresentam receptores Fc para os imunocomplexos, favorecendo assim a sua deposição. Entretanto, esse fato não exclui a participação do sistema complemento cuja atuação é verificada pelo recrutamento de leucócitos que irá configurar o infiltrado leucocítico.

Com os imunocomplexos formados e depositados nas paredes dos glomérulos, temos então o início(ou lesões glomerulares) do processo injurioso, ou resposta inflamatória caracterizada pela infiltração de leucócitos e proliferação de células mesangiais e endoteliais .

O depósito de imunocomplexos na parede glomerular obedece a um padrão de localização determinado pelas mesmas características que determinam a filtração glomerular. Imunógenos catiônicos possuem facilidade para atravessarem a membrana basal glomerular (MBG) e, portanto, tendem a se acumular entre a superfície externa da MBG e os podócitos, numa localização subepitelial. Já os imunógenos aniônicos, se agregam na região entre a superfície interna da MBG e o endotélio capilar, localizando-se em região subendotelial, enquanto que imunógenos neutros se depositam entre as células mesangiais. É importante entender o comportamento dos diferentes imunocomplexos diante da barreira glomerular, já que o padrão de localização é determinante para o tipo de resposta ao dano causado.

No decorrer da doença, os imunocomplexos podem ser degradados devido à ação de leucócitos, principalmente neutrófilos e macrófagos e assim a doença ser curada. Contudo, caso haja uma constante produção desses complexos e sua permanente deposição nos glomérulos, a doença pode evoluir para sua forma mais crônica.


               Figura 3 – Glomérulo volumoso à esquerda; aumento maior do glomérulo volumoso com                     presença de neutrófilos (setas) à direita.

A Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (crescente) é uma doença renal associada à injúria glomerular grave que leva a uma perda rápida e progressiva da função glomerular, gerando oligúria grave e sinais de síndrome nefrítica. Está associada a doenças sistêmicas ou restritas  ao rim, entretanto, a sua causa é normalmente idiopática. A GNRP pode ser de três tipos:

  • O primeiro está associado a anticorpos anti Membrana Basal Glomerular (MBG). Ocorre a deposição de IgG e de C3 na MBG. A presença de acometimento pulmonar concomitante revela síndrome de Goodpasture.
  • O segundo se associa ao depósito de imunocomplexos nos glomérulos. Geralmente ocorre depois de uma infecção. As alterações histológicas são, além de danos glomerulares, a formação de crescentes
  • No terceiro, há ausência de complexos imunes, mas presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.

Mesmo existindo três formas distintas, todas culminam em injúria glomerular grave. O quadro histológico é definido pela formação de crescentes que são aglomerados de células no espaço urinário da capsula de Bowman devido à proliferação das células do epitélio parietal. Existem nesses aglomerados, depósitos de fibrina, que estimulam a proliferação das células epiteliais parietais. Juntamente às células proliferadas, ocorre uma infiltração de leucócitos, contribuindo ainda mais para a obliteração do espaço urinário e a compressão do tufo glomerular. 


              Figura 4 – Crescente obliterando o espaço urinário e obliterando o tufo glomerular esquerda; aumento maior de uma crescente à direita, revelando presença de infiltrado neutrofílico. 

A Glomerulonefrite Crônica é um agravo desenvolvido por glomerulonefrites primárias, contudo existem casos em que a doença crônica surge sem nenhum precedente.

No início, as alterações histológicas podem ser características de glomerulonefrites. Com o agravamento da doença, o glomérulo se torna cada vez mais obliterado, tornando-se uma massa acelular e fortemente corada por eosina. Sua constituição nada mais é do que proteínas plasmáticas, matriz mesangial aumentada, um material semelhante à membrana basal e colágeno. Devido a hipertensão, as artérias e arteríolas são esclerosadas, e por isso se destacam. Ocorre ainda a atrofia dos túbulos e um infiltrado de leucócitos.


                                    Figura 5 – massa glomerular obliterada eosinofílica. 

A Nefropatia Membranosa é caracterizada pelo acumulo de Ig depositadas na região subendotelial (entre o lado da membrana basal voltado para o espaço urinário e o epitélio visceral) da membrana basal. Pode estar associada a drogas, Lúpus eritematoso, infecções e distúrbios imunogênicos, apesar de que a maioria dos casos, 85%, é de causa desconhecida.

As alterações histológicas consistem em espessamento da parede dos capilares glomerulares, os quais adquirem um aspecto membranoso. Quase não há leucócitos nos glomérulos, mas há presença uniforme do sistema complemento, por sua vez, ativa o sistema de ataque à membrana e ataca as células glomerulares mesangiais e epiteliais, induzindo-as a liberar substancias danosas a parede glomerular, favorecendo a passagem de proteínas pela barreira de filtração. Imagens de imunohistoquímica demonstram depósitos granulares também de IgG na região subepitelial . Estes depósitos são envolvidos por material da membrana basal formando espículas irregulares. Tais depósitos também destroem os pedicelos, estruturas derivadas do epitélio visceral da capsula de Bowman que recobre a membrana basal.


           Figura 6 –Espessamento da parede glomerular à esquerda e espículas; depósitos granuloso de              IgG à direita.

A Doença da Lesão Mínima, doença mais comum em crianças, é caracterizada pela destruição dos processos pediculares (pedicelos) dos podócitos, estruturas que formam o epitélio visceral do espaço de Bowman em glomérulo que em microscopia óptica não aparenta dano algum. As suas alterações histológicas concentram-se no epitélio visceral, com nenhum material eletrodenso encontrado. Ocorre, portanto, a destruição dos processos pediculares com sua consequente vacuolização, inchaço e hiperplasia, resultando em um achatamento, retração e dilatação. Assim se obtém um aspecto enganoso de que os processos pediculares foram fundidos, enquanto que houve somente uma simplificação na arquitetura das células do epitélio visceral.

Figura 7- Glomérulo acometido com Doença da Lesão Mínima

 A Glomerulosclerose Segmentar Focal é caracterizada por lesões nas paredes glomerulares, especificamente no epitélio visceral. Ocorre hialinose e esclerose por retenção de proteínas plasmáticas nas áreas hiperpermeáveis. Não atinge todos os glomérulos e somente uma porção de cada glomérulo afetado. Por essa razão, pode não ser detectada na amostra da biópsia tiver um número insuficiente de glomérulos. Começa atingindo principalmente os glomérulos justamedulares, mas depois tende a se generalizar.  Em algumas áreas, devido a deposição de proteínas pode acorrer oclusão dos lumens capilares. A matriz mesangial pode estar aumentada, pode ocorrer o desnudamento da membrana basal glomerular e podem ser encontrados tanto IgM como C3 nas regiões escleróticas e no mesângio. Com a progressão da doença, o número de glomérulos afetados pode ser total, gerando atrofia tubular e fibrose intersticial. 


            Figura 8 – Apenas um glomérulo apresenta Glomerulosclerose Segmentar focal à esquerda;                 área esclerótica no glomérulo à direita.

A Glomerulonefrite Membranoproliferativa é caracterizada histologicamente pela proliferação de células mesangiais e infiltrado leucocítico. É apresentada por dois tipos: em um ocorre a deposição de imunocomplexos e em outro ocorre a atuação nociva do sistema complemento. As alterações histológicas são comuns para ambos os casos em microscopia óptica: ocorre um aumento no tamanho dos glomérulos por proliferação das células mesangiais e por proliferação endocapilar, além da presença dos leucócitos infiltrativos. Os dois tipos se diferem através de suas características ultraestruturais. No primeiro tipo, observa-se o deposito eletrodenso subendotelial, enquanto que o segundo tipo aparenta um depósito denso na própria membrana basal glomerular de material desconhecido.

          
          Figura 9- Detalhes de espaçamento da membrana basal à esquerda; glomérulo com espessamento da membrana basal à direita


Referências
          
               https://sbn.org.br/publico/doencas-comuns/glomerulopatias/
                    http://www.medicinageriatrica.com.br/2009/07/19/doenca-glomerular-de-lesao-minima/
               http://anatpat.unicamp.br/
               http://www.fondazionedamico.org/biopsiarenale_atlas/prim/pi/pi11.htm
               Fundamentos de Patologia - Robbins & Cotran - 8ª Ed. 2012