ANATOMIA DO PÂNCREAS:
O
sistema digestório tem algumas glândulas anexas que auxiliam no seu papel de
digestão e consequente absorção de nutrientes, uma delas é o pâncreas - que é
responsável pela secreção de substancias endócrinas, como glucagon e insulina,
que regulam o nível de glicose no sangue e exócrinas, como o suco pancreático
repleto de enzimas digestivas. Essa víscera é retroperitonial, ou seja, não
está envolta pela camada de peritônio, encontrando-se fixada na parede
posterior do abdome. Anatomicamente, o pâncreas está atrás do estômago, lateral
ao duodeno à direita e à esquerda está o baço, na altura das vertebras LI e LII.
É dividido em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. O suco pancreático é
drenado para o duodeno por meio de dois ductos, o principal e o acessório. O
principal abre-se numa estrutura chamada papila maior do duodeno, onde há a
formação da ampola hepatopancreática, que é a junção do ducto principal do
pâncreas com o ducto colédoco, proveniente da vesícula biliar. A irrigação
pancreática é dada, principalmente, por ramos da artéria esplênica, contudo, há
participação de diversas outras artérias como as gastroduodenais e mesentérica
superior, que darão origem às artérias pancreaticoduodenais. Devido à vasta
irrigação, qualquer procedimento cirúrgico nessa área é dificultado, pois há
ligação direta com outros órgãos, a exemplo do baço. A drenagem venosa é feita pelas veias
pancreáticas, que drenam, em sua maioria, para a veia esplênica. Apesar de
possuir uma sensibilidade escassa para dor, o pâncreas é inervado pelos plexos
celíaco e mesentérico superior, derivados dos nervos vago e esplâncnico
abdominopélvico (MOORE, 2014).
CONCEITO DA DOENÇA
O adenocarcinoma de
pâncreas é um câncer com uma alta taxa de letalidade, devido à descoberta
tardia da doença, relacionada principalmente com a falta de sintomas ou dores.
Então, quando a pessoa nota alguma diferença, o tumor está avançado - o que
dificulta o tratamento quimioterápico e cirúrgico. O câncer de pâncreas é mais
comum na região dos ácinos, que são as células responsáveis pela produção do
suco pancreático, abrangendo cerca de 93% dos casos, sendo esses classificados
como adenocarcinoma, enquanto o câncer na ilhota de Langerhans, células
encarregadas da produção de hormônios como a insulina, são mais raros tendo uma
relevância em 7% dos casos. O câncer é a perda da capacidade de controlar o
crescimento celular, dessa forma, as células pertencentes aquele tecido passam
a multiplicar-se rapidamente sem nenhum controle, resultando em tumorações que
irão prejudicar a funcionalidade do órgão e poderá afetar outros tecidos (GOLDMAN, et al. 2009; LONGO, et al, 2013) .
EPIDEMIOLOGIA
O
câncer de pâncreas é a quarta causa mais comum de morte por câncer nos Estados
Unidos, apesar de sua baixa incidência: aproximadamente 42.500 neoplasias pancreáticas
são diagnosticadas e 35.200 indivíduos morrerão todos os anos de causas
relacionadas com o câncer. No mundo todo, o câncer de pâncreas corresponde a 2%
de todas as neoplasias.
HISTOFISIOLOGIA
Os carcinomas são mais comuns na cabeça e
no corpo, representando respectivamente 70% e 20% do total, do que na cauda
(10%) do pâncreas. Quase todos os carcinomas pancreáticos tem origem nas
células ductais e sua minoria se origina nas células acinares. “A neoplasia intraepitelial pancreática e os
tumores mucinosos papilares intraductais parecem ser lesões precursoras do
adenocarcinoma ducta do pâncreas. Os resultados das análises moleculares sugeriram
que a origem celular seja monoclonal em pelo menos 95% dos casos” (MCPHEE, et al., 2011).
O câncer de pâncreas está diretamente
ligado a marcadores moleculares tais como mutações no KRAS,observados em cerca
de 60 a 75% dos tumores. Além desses, outros genes supressores tumorais também são
inativados, sendo eles: p16, p53 e SMAD4, sendo este último um associado a uma
menor sobrevida em ressecções de adenocarcinomas de pâncreas. Ainda há a inativação
do gene BRCA2 em 7 a
10% dos cânceres de pâncreas. A etiologia é desconhecida.
Muitos casos de câncer pancreático são esporádicos. Acredita-se que o
percentual de 16% dos cânceres sejam hereditários, ocorrendo em situações clinicas
de síndromes familiares de acometimento sistêmico, doenças crônicas genéticas e
cânceres pancreáticos com anormalidades gênicas não identificadas que
correspondem a maior proporção de acometimentos (LONGO, 2013).
Ao
observar-se macroscopicamente, o câncer de pâncreas é caracterizado como um
tumor infiltrativo firme que causa a obstruçãi do ducto pancreático,
ocasionando uma inflamação da glândula distal. Em fases iniciais esses tumores
tendem a obstruir o ducto biliar comum justificando o quadro de icterícia, em
tumores volumosos, pode alargar a curvatura característica da cabeça do
pâncreas (em “C”), evidenciados em exames de imagem. Os tumores da cauda e do
corpo do pâncreas tendem a ser detectados tardiamente, e, portanto, tendem a ser
mais volumosos neste estágio. O câncer cursa com a fibrose do tecido
pancreático (reação desmosplásica), Os
carcinomas do pâncreas são usualmente massas duras, estreladas,
branco-acinzentadas, pouco definidas (MCPHEE, et al., 2011), como evidencia a imagem a seguir:
Ao exame microscópico, cerca de 90% dos
tumores pancreáticos são adenocarcinomas, este tende a fazer metástase (por
vias linfáticas e hematogênicas) para tecidos e órgão adjacentes, ocasionando também
dores intensas, e podendo atingir regiões mais distantes, como mostra a figura
a seguir:
Em corte histológico: “as
glândulas malignas são atípicas, irregulares, pequenas e bizarras e geralmente
são revestidas por células epiteliais cubóides e colunares anaplasticas, tumores
bem diferenciados são a exceção”, como demonstra a figura a seguir:
A pancreatite crônica pode favorecer o
desenvolvimento do câncer pancreático a medida que cronifica o processo
inflamatório, formando o estroma. Os mediadores inflamatórios produzidos estão
presentes nos ductos e no estroma com fibrose e é provável que promovam a
formação do câncer, embora não se conheça o mecanismo de formação. Este crescimento
maligno das células resulta do desequilíbrio de fatores de crescimento e aos
receptores em que se ligam, contudo, não se tem esclarecido como tais
alterações se relacionam com a etiopatogenia
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Os sintomas iniciais incluem
desconforto abdominal inespecífico, náuseas, vômitos, dificuldades no sono,
anorexia e mal-estar generalizado. Apesar da percepção histórica de que uma
massa na cabeça do pâncreas se apresenta com icterícia indolor, os achados
inicias mais comuns são dor epigástrica, icterícia obstrutiva e perda de peso. Embora
esses sintomas desencadeiem uma investigação imediata do pâncreas e da árvore
biliar, eles ocorrem tardiamente na doença e estão geralmente associados a
tumor avançados no momento do diagnóstico. O achado de vesícula biliar palpável,
distendida, indolor, como resultados de obstrução da porção distal do ducto
biliar comum por um tumor pancreático, é chamado de sinal de Courvoisier.Os pacientes podem apresentar trombose venosa
superficial ou profunda (GOLDMAN, et al. 2009).
As alterações laboratórios mais comuns incluem
anemia e elevação das concentrações séricas de fosfatase alcalina, bilirrubina
e aminotransferase. Aproximadamente 80% dos pacientes têm icterícia relacionada
com obstrução biliar. Diabetes ou hiperglicemia são vistos como até 80% dos
pacientes, e o câncer pancreático deve ser considerado no diagnóstico
diferencial da causa de diabetes de início recente em pacientes com mais de 40
anos de idade e que não têm um histórico familiar de diabetes (GOLDMAN, et al. 2009).
Os tumores de outros
tipos histológicos com origem no pâncreas podem também vir acompanhados de
sintomas inespecíficos. Os pacientes com tumores funcionais das ilhotas inicialmente
podem se apresentar com sintomas relacionados com a superprodução de peptídeos nas
ilhotas. Os tumores císticos geralmente permanecem assintomáticos até se
tornarem volumosos, momento em que são observados massa palpável, dor
abdominal, náuseas, vômitos e perda de peso. A obstrução do ducto biliar comum
é menos frequente do que nos adenocarcinomas ductais. Os tumores intraductais
papiliféros mucinosos podem causar sintomas de pancreatite aguda ou de
insuficiência pancreático devido à obstrução do ductopancreático (GOLDMAN, et al. 2009).
DIAGNÓSTICO
Como diagnóstico
precoce a ultrassonografia se mostra como uma ferramenta promissora, contudo,
esta triagem também está direcionada a esforços pré clínicos que identifiquem
marcadores biológicos que detectem o câncer pancreático precocemente. A triagem
precoce atualmente se baseia na seleção de indivíduos em “grupo de risco”
determinado incluindo as seguintes características: familiares com 3 ou mais parentes
em primeiro grau com câncer de pâncreas, síndrome de Peutz-Jeghers ou
pancreatite hereditária. (LONGO, 2013).
Na avaliação dos pacientes sob suspeita de câncer do
pâncreas, a ultrassonografia endoscópica, a TC helicoidal contrastada com multidetectores
lineares e a RM mostram-se muito conclusivos na detecção dos tumores e no seu
estadiamento. Em resultados inconclusivos para os exames anteriores descritos,
recomenda-se a cateterização retrógrada endoscópica do ducto pancreático
(PCRE). “Com a técnica moderna de imageamento da tomografia por emissão de
pósitrons (PET), observa-se aumento da captação do marcador radioativo 2-[18F]-fl
uoro-2-desoxi-D-glicose em cerca de 95% dos pacientes com câncer de pâncreasCaptações
desse nível não ocorrem nos pacientes com pancreatite crônica”. A biopsia de aspiração percutânea com agulha
fina é realizada confirmação diagnóstica, principalmente nos pacientes com
câncer do corpo ou da cauda do pâncreas e na investigação dos casos suspeitos
de metástase. A TC helicoidal e a ultrassonografia endoscópica são realizadas
em muitos casos no período pré-operatório para delinear a anatomia vascular
local e investigar invasões vasculares que evidenciam a inoperabilidade (MCPHEE, et al., 2011).
TRATAMENTO
A
cura do câncer de pâncreas é muito difícil, justamente devido à descoberta
tardia, portanto, as medidas de tratamento paliativas são as mais utilizadas.
As cirurgias para retirada dos tumores são mais indicadas nos estágios
iniciais, na qual há a possibilidade de retirada total sem comprometimento
muito grande do órgão ou tecidos adjacentes. A técnica cirúrgica mais utilizada
é a Whipple ou Gastroduodenopancreatectomia, que consiste na remoção da cabeça
do pâncreas, parte do copo, ducto biliar comum, vesícula biliar, parte do
estomago e duodeno. Em casos de tumores mais agressivos, que afetem regiões
mais delicadas para o acesso cirúrgico, ou em casos de metástases, é indicado o
uso de quimioterapia ou radioterapia e, por vezes, até a combinação de ambas,
dependendo da indicação médica levando em conta o estágio em que se encontra o
câncer e o estado de saúde do paciente (SOLDAN, 2017).
REFERÊNCIAS
GOLDMAN L.,
AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2009. Vol I e II.
LONGO, Dan L. et al. Medicina Interna
de Harrison. 18. ed. Porto Alegre, RS: AMGH
Ed., 2013. 2 v.
MCPHEE, S. J.; WILLIAM, F.
G. Fisiopatologia da doença: uma introdução à Medicina Clínica . 5. ed. Porto
Alegre : AMGH, 2011.
MOORE, Keith L. Anatomia
orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014.
SOLDAN, MÔNICA.
Rastreamento do câncer de pâncreas. Rev. Col. Bras. Cir., Rio
de Janeiro , v. 44, n. 2, p. 109-111, Apr. 2017
Muito obrigada, ajudou bastante.
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